Работа 5. Формирование заключения о физиологических свойствах сердечной мышцы по электрокардиограмме

Ход работы.

1. Проверьте правильность техники регистрации ЭКГ:

а) убедитесь в отсутствии помех на ЭКГ. Они могут быть вызваны наведенными токами, плохим контактом электродов с кожей, мышечным тремором и т. д. Если помехи значительны, ЭКГ нужно переснять;

б) определите амплитуду калибровочного сигнала, равного 10 мВ. Она должна составлять 1 см. В дальнейшем при подсчете вольтажа зубцов пользуйтесь формулой:

,

где В – вольтаж зубца (мВ), N – амплитуда зубца (мм).

в) проверьте скорость движения бумажной ленты. Обычно она составляет 25, 50 или 100 мм/сек. В дальнейшем расчет длительности интервалов и зубцов производите по формуле:

,

где Т – длительность интервала или зубца (сек), М – величина интервала или зубца (мм), V – скорость движения ленты при записи.

2. По ритмичности и частоте сердечных сокращений оцените автоматию сердечной мышцы. Для этого необходимо измерить 5 интервалов RR (расстояние между вершинами зубцов R последовательных сердечных циклов) и рассчитать среднюю продолжительность 1 сердечного цикла.

а) если продолжительность каждого из взятых циклов не отличается от среднего значения более, чем на 10 %, ритм считается правильным. При большем отклонении делают вывод о неправильном ритме или аритмии.

б) частота сердечных сокращений (ЧСС) характеризуется количеством сокращений сердца за 1 минуту (уд/мин). Для ее определения необходимо среднюю продолжительность одного сердечного цикла (RR), выраженную в секундах (!), подставить в формулу: ЧСС = 60/RR.

В норме, при ЧСС 60-80 уд./мин, делают вывод о нормокардии (т. е. нормальном числе сердечных сокращений); если ЧСС составляет менее 60 уд/мин, то это брадикардия, более 80 уд./мин – тахикардия.

Внимание! Локализация водителя ритма определяется с учетом ЧСС по последовательности и направлению зубцов на ЭКГ.

Локализация водителя ритма в синоатриальном узле характеризуется ЧСС 60-80 уд/мин и правильным расположением и направлением зубцов ЭКГ.

Запомните! Такой ритм называется синусовым.

При локализации водителя ритма в атриовентрикулярном узле ЧСС будет равна 40-59 уд./мин, зубец Р – отрицательный и может располагаться перед комплексом QRS, после него или накладываться на него и не определяться.

Запомните! Такой ритм называется атриовентрикулярным.

При локализации водителя ритма в центре автоматии 3-го порядка (пучок Гиса, ножки пучка Гиса), ЧСС – менее 40 уд./мин, при этом вследствие необычного распространения возбуждения комплекс QRS становится расширенным, неправильной формы. Предсердия при этом нарушении сокращаются в синусовом ритме, на ЭКГ выявляются нормальные зубцы Р, при этом они не связаны с QRS.

Запомните! Такой ритм называется желудочковым.

Заключение о проведении возбуждения по сердечной мышце состоит из 2 частей.

А. Заключение о положении электрической оси сердца. Оно дается при сравнении амплитуд зубцов R в 3 стандартных отведениях ЭКГ:

1) в норме электрическая ось сердца совпадает с анатомической. На ЭКГ это отражается соотношением зубцов: R2 > R3 > R1, которое называется нормограммой (т. е. нормальным положением электрической оси сердца);

2) при отклонении электрической оси вправо, на ЭКГ определяется правограмма (т. е. отклонение электрической оси сердца вправо), для которой характерно соотношение: R3 > R2 > R1.

Правограмма свидетельствует о вертикальном анатомическом смещении оси сердца или о нарушении проведения возбуждения по правому желудочку (гипертрофия, инфаркт).

3) при отклонении электрической оси влево на ЭКГ определяется левограмма (т. е. отклонение электрической оси сердца влево), для которой характерно соотношение: R1 > R2 > R3.

Левограмма свидетельствует о горизонтальном анатомическом смещении оси сердца или о нарушении проведения возбуждения по левому желудочку.

Б. Заключение о проводимости миокарда. Оценивается по длительности интервалов, сегментов и зубцов. Удлинение интервалов характеризует замедление проведения возбуждения.

1) интервал РQ измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет 0,12-0,2 с у взрослых и 0,1-0,13 с у детей;

2) длительность зубца Р в норме составляет не более 0,1 с: восходящая часть – не более 0,05 с, нисходящая часть – не более 0,05 с.

3) сегмент PQ измеряется от конца зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет не более 0,1 с;

4) комплекс QRS измеряется от начала зубца Q до конца зубца S. В норме он составляет 0,06-0,1 с;

Заключение о проводимости сердечной мышцы делают на основании анализа продолжительности зубцов и интервалов ЭКГ.

Нарушение проводимости предсердий характеризуется удлинением зубца Р: правого предсердия – восходящей части Р, левого – нисходящей.

Атриовентрикулярная блокада или блокада пучка Гиса характеризуется удлинением сегмента РQ.

Нарушение атриовентрикулярной проводимости характеризуется удлинением интервала РQ.

Блокада проведения возбуждения в желудочках (склероз, ишемия, инфаркт миокарда) характеризуется расширением комплекса QRS.

Неравномерный охват возбуждением миокарда желудочков (например, при инфаркте миокарда) характеризуется смещением интервала ST выше изолинии.

Примеры заключения:

- Ритм правильный (норморитмия), ЧСС – 75/мин, нормокардия, водитель ритма – синусовый, электрическая ось сердца расположена нормально (нормограмма), проводимость по предсердиям и желудочкам не нарушена.

- Ритм неправильный (аритмия), ЧСС – 70/мин, нормокардия, водитель ритма – синусовый, электрическая ось сердца смещена влево (левограмма), замедление проведения возбуждения по предсердиям.