Р А П О Р Т

Докладываю, что на обслуживаемой мною территории административного участка

по адресу _____________________________________________________________________

(указывается адрес местожительства)

__________________________________________________________________

проживает гражданин (гражданка) _______________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество)

который ____________________________________________________________________________

(указывается суть антиобщественного поведения или образа жизни,

_____________________________________________________________________________________

количество и даты совершения административных правонарушений в быту,

_____________________________________________________________________________________________

количество выездов на сообщения о конфликтах в адрес,

_____________________________________________________________________________________________

какие административные наказания назначались и кем)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

На основании вышеизложенного полагал бы гражданина (гражданку)__________________

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

поставить на профилактический учет, как лицо ____________________________________

(указывается основание постановки на профилактический учет)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________

(должность лица, составившего рапорт)

___________________________________________

(специальное звание)

___________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

«_____»___________________________________20___г.

(Лицевая сторона карточки)

Министерство внутренних дел Российской Федерации

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России на районном уровне)

__________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения территориального органа МВД России на районном уровне)

_____________________________________________________________________________________________

(специальное звание, инициалы и фамилия участкового уполномоченного полиции)