Витрати по коштах Фонду з початку року (грн.)

Найменування витрат	Код рядків	Кількість потерпілих	Фактична кількість днів виплат допомоги	Сума Всього
Допомога у зв’язку з тимчасовою непрацездатністю до відновлення працездатності або встановлення інвалідності
Витрати на поховання потерпілого			х
Інші витрати		х	х
Разом (32 + 33 + 34):		х	Х

7.1. Розшифровка інших витрат (грн.)

Найменування витрат	Код рядків	Кількість потерпілих	Сума всього
Одноразова допомога в разі стійкої втрати професійної працездатності потерпілого
Щомісячна грошова сума в разі часткової чи повної втрати працездатності, що компенсує відповідну частину втраченого заробітку потерпілого
Грошова допомога за моральну шкоду за наявності факту заподіяння шкоди
Страхова виплата потерпілому у розмірі його середньомісячного заробітку при тимчасовому переведенні потерпілого на легшу роботу
Страхова виплата потерпілому під час його професійної реабілітації
Витрати на медичну та соціальну допомогу
Одноразова допомога в разі смерті потерпілого
Щомісячна страхова виплата особам, які мають на це право в разі смерті потерпілого
Разом (36 + 37 + 38 + 39 + 40 + 41 + 42 + 43)		Х

Керівник ___________________________________ Ляшов А.О.

(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)

м.п. Головний бухгалтер __________________________ Тейбаш Т.В.

(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)

“5” січня 2005 р.

Прийняв звіт _______________________________ “11” січня 2005 р.

(прізвище, ім’я та по батькові)

Додаток А 15