О доставлении

"___" ___________ 20___ г. "___" час. "___" мин. _________________________________

(дата составления) (время составления) (место составления)

Я, ___________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы должностного лица,

___________________________________________________________________________

составившего протокол)

в соответствии со статьей 27.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

фамилия имя отчество

___________________________________________________________________________

(дата и место рождения)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

_____________________________________________________ тел.: _________________

работающий(ая)/служащий(ая) ________________________________________________

(наименование и адрес организации, телефон)

______________________________________________, должность __________________

"___" ______________ 20___ г. в "___" час. "___" мин.

(дата, время доставления)

при наличии оснований (ненужное зачеркнуть):

невозможность составления протокола об административном правонарушении на месте выявления административного правонарушения, предусмотренного частью ______ статьи ____ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, о котором составление протокола является обязательным;

принятие решения об административном задержании лица, совершившего административное правонарушение, предусмотренное частью _____ статьи _____ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, влекущего административный арест,

доставлен(а) в ______________________________________________________________

(наименование служебного помещения органа внутренних дел

___________________________________________________________________________

(полиции), органа местного самоуправления сельского поселения)

Подпись должностного лица, составившего протокол _______________________

Копию протокола получил(а) _________________________________________________

(вручается доставленному (подпись доставленного) лицу по его просьбе)