На состояние опьянения

"__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут _________________________________

(место составления)

Я, ________________________________________________________________________,

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)

фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________,

(дата и место рождения)

проживающий(ая) ___________________________________________________________

__________________________________________ тел. ___________________________,

работающий(ая) _____________________________________________________________

__________________________________________ тел. ____________________________,

управлявший(ая) транспортным средством ________________________-_____________

государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях "__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии признаков опьянения _____

(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта, неустойчивость позы, нарушение речи,

___________________________________________________________________________

резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)

Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть):

1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________

(согласен/отказываюсь) (подпись)

Понятые:

1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________

адрес места жительства ____________________________________________________

______________________________________ тел. _______________________________

Подпись ___________________

2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________

адрес места жительства ____________________________________________________

______________________________________ тел. _______________________________

Подпись ___________________

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил

_______________________________________

(подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование)

Подпись должностного лица, составившего протокол _____________________________

Задача 3