Выберите один правильный ответ. Тема 15. Введение в нозологию

Интервал 1,5.

Оглавление

Тема 15. Введение в нозологию. Заболевания органов кроветворения и лимфоидной ткани 6

Оснащение занятия.... 6

Краткое содержание темы..... 7

Заболевания органов кроветворения и лимфоидной ткани.... 10

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.... 13

Описание макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм.... 19

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 15.... 21

Тема 16. Болезни сердечно-сосудистой системы. Часть 1.... 25

Артериосклероз. Атеросклероз. Артериальная гипертензия: гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. Ишемические болезни сердца (ИБС).. 25

Оснащение занятия.... 25

Краткое содержание темы..... 26

Описания макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм.... 39

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 16.... 42

Ответы на тестовые задания и вопросы к ситуационной задаче.... 45

Тема 17. Болезни сердечно-сосудистой системы. Часть 2.... 47

Болезни эндокарда. Болезни миокарда. Болезни перикарда. Пороки сердца. Васкулиты. Аневризмы сосудов. Болезни вен. Опухоли сердца. Опухоли сосудов... 47

Оснащение занятия.... 47

Краткое содержание темы..... 48

Описание макропрепаратов и микропрепаратов... 55

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 17.... 57

Ответы на тестовые задания и вопросы к ситуационной задаче.... 60

Тема 18. Ревматические болезни.... 61

Классификация. Ревматизм (ревматическая лихорадка), узелковый периартериит (нодозный полиартериит), ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз), дерматомиозит (полимиозит), болезнь (синдром) Шегрена.... 61

Оснащение занятия.... 61

Краткое содержание темы..... 62

Описание макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм.... 68

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 18.... 70

Ответы на тестовые задания и вопросы к ситуационной задаче.... 73

Тема 19. Болезни лёгких... 74

Пневмонии. Хронические диффузные заболевания лёгких. Хронические обструктивные и рестриктивные болезни лёгких. Интерстициальные болезни лёгких. Бронхиальная астма. Опухоли бронхов и ткани лёгких 74

Рак лёгкого.... 74

Оснащение занятия.... 74

Краткое содержание темы..... 75

Описание макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм.... 86

Тестовые задания и ситуационные задачи к теме 19.... 88

Ответы на тестовые задания и вопросы к ситуационной задаче.... 91

Тема 20. Болезни желудочно-кишечного тракта. Часть 1.... 93

Болезни зева и глотки. Болезни пищевода. Болезни желудка. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Опухоли желудка.... 93

Оснащение занятия.... 93

Краткое содержание темы..... 94

Описание макропрепаратов и микропрепаратов... 101

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 20.... 104

Ответы к тестовым заданиям и ситуационной задаче.... 107

Тема 21. Болезни желудочно-кишечного тракта. Часть 2.... 108

Болезни кишечника: врожденные аномалии, сосудистые заболевания, язвенный колит, болезнь Крона. Заболевания червеобразного отростка слепой кишки. Опухоли кишечника.... 108

Оснащение занятия.... 108

Краткое содержание темы..... 109

Описание макропрепаратов и микропрепаратов... 111

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 21.... 112

Тема 22. Болезни печени, желчевыводящих путей и экзокринной части поджелудочной железы 116

Циркуляторные нарушения в печени. Гепатит. Цирроз печени. Поражения печени, вызванные лекарствами и токсинами. Алкогольная болезнь печени. Неалкогольный стеатоз печени. Опухоли печени. Желчнокаменная болезнь. Холецистит. Болезни экзокринной части поджелудочной железы. Опухоли желчевыводящих путей и поджелудочной железы..... 116

Оснащение занятия.... 116

Краткое содержание темы..... 118

Описание макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм.... 128

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 22.... 131

Ответы к тестовым заданиям и ситуационной задаче.... 134

Тема 23. Болезни почек.. 135

Гломерулярные болезни. Острый гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит. Невоспалительные гломерулопатии. Заболевания почек, связанные с поражением канальцев и интерстиция. Некротический нефроз (острый тубулонекроз). Пиелонефрит. Нефросклероз. Амилоидоз почек. Уролитиаз (мочекаменная болезнь). Опухоли почек и мочевыводящих путей.... 135

Оснащение занятия.... 135

Краткое содержание темы..... 136

Описание макропрепаратов и микропрепаратов... 145

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 23.... 147

Ответы к тестовым заданиям и ситуационной задаче.... 150

Тема 24. Инфекционные и паразитарные болезни. Часть 1.... 151

Общая характеристика. Особо опасные инфекции. Туберкулёз. Инфекции, передающиеся половым путем: гонококковая инфекция, сифилис. Паразитарные болезни.... 151

Оснащение занятия.... 151

Краткое содержание темы..... 152

Описание макропрепаратов и микропрепаратов... 160

Тестовые задания и ситуационные задачи к теме 24.... 161

Ответы на тестовые задания и вопросы к ситуационной задаче.... 164

Тема 25. Инфекционные и паразитарные болезни. Часть 2.... 165

Вирусные и бактериальные инфекции, передающиеся воздушно-капельным путем: грипп, ОРВИ, корь, коклюш, дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция. Вирусные инфекции: герпес, цитомегалия, ВИЧ-инфекция. Хламидийные инфекции. Токсоплазмоз. Риккетсиозные инфекции. Прионовые болезни 165

Оснащение занятия.... 165

Краткое содержание темы..... 166

Описание макропрепаратов и микропрепаратов... 173

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 25.... 175

Ответы на тестовые задания и вопросы к ситуационной задаче.... 178

Тема 26. Инфекционные и паразитарные болезни. Часть 3.... 179

Бактериальные кишечные инфекции: брюшной тиф и другие сальмонеллезы, дизентерия, иерсиниозы. Пиогенные инфекции. Сепсис... 179

Оснащение занятия.... 179

Краткое содержание темы..... 179

Описание макропрепаратов, микропрепаратов... 188

Тестовые задания и ситуационные задачи к теме 26.... 189

Ответы на тестовые задания и вопросы к ситуационной задаче.... 191

Тема 27. Болезни эндокринной системы..... 193

Болезни эндокринной части поджелудочной железы. Болезни щитовидной железы. Болезни околощитовидных желёз. Болезни гипоталамо-гипофизарной системы и гипофиза. Болезни надпочечников. Аутоиммунные полигландулярные синдромы. Опухоли эндокринных желёз. Нейроэндокринные опухоли. Синдромы множественной эндокринной неоплазии.... 193

Оснащение занятия.... 193

Краткое содержание темы..... 194

Описание макропрепаратов и микропрепаратов... 200

Тестовые задания и ситуационные задачи к теме 27.... 202

Ответы на тестовые задания и вопросы к ситуационной задаче.... 205

Тема 28. Болезни мужской половой системы. Болезни молочных желёз и женской половой системы 206

Инфекции мужской половой системы. Болезни предстательной железы. Заболевания яичек и их придатков. Опухоли предстательной железы и яичек. Болезни молочных желёз. Болезни шейки и тела матки. Болезни яичников и маточных труб. Эндометриоз. Опухоли молочных желёз, тела и шейки матки, яичников 206

Оснащение темы..... 206

Краткое содержание темы..... 207

Описание макропрепаратов и микропрепаратов... 213

Тестовые задания и ситуационные задачи к теме 28.... 216

Ответы к тестовым заданиям и ситуационной задаче.... 218

Тема 29. Патология беременности и послеродового периода. Патология плаценты и пуповины 220

Спонтанные аборты. Эктопическая (внематочная) беременность. Гестозы. Трофобластическая болезнь. Патология плаценты. Патология пуповины. Материнская смерть... 220

Оснащение темы..... 220

Краткое содержание темы..... 221

Описание макропрепаратов и микропрепаратов... 226

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 29.... 227

Ответы к тестовым заданиям и ситуационной задаче.... 230

Тема 30. Болезни центральной и периферической нервной системы..... 231

Основные проявления поражений мозговой ткани. Расширяющиеся (объемные) внутричерепные поражения. Черепно-мозговая травма. Цереброваскулярные заболевания. Инфекционные поражения. Демиелинизирующие заболевания. Метаболические заболевания. Опухоли центральной нервной системы. Патология периферических нервов и параганглиев. Опухоли периферических нервов и параганглиев 231

Оснащение темы..... 231

Краткое содержание темы..... 232

Описание макропрепаратов и микропрепаратов... 238

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 30.... 240

Ответы к тестовым заданиям и ситуационной задаче.... 242

Тема 31. Болезни опорно-двигательного аппарата.... 243

Заболевания костей. Остеопороз, остеопетроз, остеомиелит. Остеонекроз. Переломы костей. Рахит и остеомаляция. Сифилитические поражения костей. Болезни суставов. Ревматоидный артрит. Инфекционные артриты. Подагра и подагрический артрит. Опухоли и опухолеподобные образования костей и суставов 243

Оснащение темы..... 243

Краткое содержание темы..... 244

Описание макропрепаратов и микропрепаратов.. 255

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 31.... 257

Ответы к тестовым заданиям и ситуационной задаче.... 259

Тема 32. Болезни кожи.... 260

Макроскопические образования и микроскопические изменения. Острые воспалительные дерматозы. Хронические воспалительные дерматозы. Буллезные заболевания кожи. Инфекционные и паразитарные заболевания кожи. Нарушения пигментации и меланоцитарные опухоли кожи. Доброкачественные эпителиальные опухоли кожи. Предраковые состояния и злокачественные опухоли эпидермиса. Опухоли дермы 260

Оснащение темы..... 260

Краткое содержание темы..... 261

Описание макропрепаратов и микропрепаратов... 274

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 32.... 276

Ответы к тестовым заданиям и ситуационной задаче.... 279

Тема 33. Орофациальная патология.... 280

Болезни зубо-челюстной системы, слизистых оболочек и мягких тканей рта, слюнных желёз 280

Оснащение темы..... 280

Краткое содержание темы..... 281

Описание макропрепаратов, рентгенограмм и микропрепаратов... 292

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 33.... 293

Ответы к тестовым заданиям и ситуационной задаче.... 296

Рекомендуемая литература.... 298

Тема 15. Введение в нозологию. Заболевания органов кроветворения и лимфоидной ткани

Оснащение занятия

Макропрепараты

1. Шоковая почка при геморрагическом шоке (некротический нефроз, острый тубулонекроз почки) — демонстрация.

2. Гиперплазия костного мозга при хронической постгеморрагической анемии — описать.

3. Жировая дистрофия миокарда («тигровое сердце», см. рис. 3.4) — демонстрация.

4. Гемосидероз селезёнки при гемолитической анемии — демонстрация.

5. Некроз миндалин при остром лейкозе — описать.

6. Пиоидный (гноевидный) костный мозг при хроническом миелолейкозе — описать.

7. Печень при хроническом миелолейкозе — демонстрация.

8. Селезёнка при хроническом миелолейкозе — описать.

9. Лимфатические узлы при хроническом лимфолейкозе — описать.

10. Деструкция костей черепа при миеломной болезни — описать.

11. Селезёнка при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе) — описать.

Микропрепараты

1. Экстрамедуллярное (внекостномозговое) кроветворение в печени при хронической постгеморрагической анемии (окраска гематоксилином и эозином) — рисовать.

2. Атрофический гастрит при пернициозной анемии (см. рис. 9.12) — демонстрация.

3. Жировая дистрофия миокарда (см. рис. 3.5) — демонстрация.

4. Гемосидероз печени при гемолитической анемии (см. рис. 4.3) — демонстрация.

5. Головной мозг при остром миелолейкозе (окраска гематоксилином и эозином) — демонстрация.

6. Печень при хроническом миелолейкозе (окраска гематоксилином и эозином) — рисовать.

7. Печень при хроническом лимфолейкозе (окраска гематоксилином и эозином) — рисовать.

8. Фолликулярная лимфома (окраска гематоксилином и эозином и иммуногистохимические реакции) — описать.

9. Лимфатический узел при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе), окраска гематоксилином и эозином и иммуногистохимические реакции — рисовать.

Электронограммы

1. Нормальные эритроциты и серповидные эритроциты при серповидноклеточной анемии — демонстрация.

2. Лейкозная клетка при остром недифференцированном лейкозе — демонстрация.

3. Миеломная клетка — демонстрация.

Краткое содержание темы

Введение в нозологию

Болезнь — жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации функций, одна из форм сосуществования организма человека с окружающей средой. Общепринятого определения понятия «болезнь» (как и «здоровье») не существует.

Нозологическая форма (нозологическая единица, нозология) — совокупность клинических, морфологических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клинико-морфологическим проявлениями, общими подходами к лечению или коррекции состояния.

Патологический процесс — клинико-морфологические изменения, из комплекса которых складывается картина болезни (нозологической формы).

Типовые тканевые изменения — общепатологические процессы (повреждение, воспаление, нарушения кровообращения, процессы адаптации и т.п.).

Симптом — одно из клинических проявлений болезни или ее осложнений.

Синдром — характерная группа симптомов при той или иной болезни (нозологической форме).

Стадии болезни:

Ú начало болезни (латентный период) — предболезнь (продромальный период);

Ú собственно болезнь;

Ú исход болезни (иногда выделяют период реконвалесценции).

Этиология — причины, факторы, которые вызывают болезнь и сообщают ей специфические черты. Проблема причинности в медицине — одна из важнейших философских проблем, и от того, как она решается, напрямую зависит лечебная методология и тактика. Существуют два полярных подхода — монокаузальный (однопричинный, от лат. causa — «причина») и кондициональный (от лат. conditio — «условие») — причины нет, есть совокупность условий развития болезни, все условия равны.

Патогенез — патофизиологический механизм развития болезни (патологического процесса).

Морфогенез — последовательность морфологических изменений, характеризующая становление и развитие болезни (патологического процесса).

Морфология болезни (патоморфология) — структурные изменения в организме на разных уровнях организации (организменный, системный, органный, тканевой, клеточный, субклеточный, молекулярный).

Клинико-морфологическое направление изучения болезней (основоположник его в нашей стране в 30-е гг. ХХ в. — И.В. Давыдовский) предполагает интеграцию клинических, патофизиологических и морфологических проявлений болезни. В настоящее время патологическая анатомия болезней объединяет изменения на всех уровнях структурной организации живого и неразрывна с клиническими дисциплинами, патологической физиологией, микробиологией, молекулярной биологией и генетикой. Поэтому ее еще называют клинической патологией.

Исходы болезни — благоприятные (полное или неполное выздоровление) и неблагоприятные (хронизация болезни, смерть). Термин «исход» используется и в отношении отдельного патологического процесса (организация, петрфикация, нагноение, генерализация и т.д.). Клиническое выздоровление обычно наступает раньше, чем морфологическое. Таким образом, структурные изменения при болезни возникают до ее клинических проявлений (результат компенсаторных реакций) и остаются либо на какое-то время, либо навсегда после их исчезновения. Понятие о «функциональных болезнях» некорректно. Представление об отсутствии морфологического субстрата болезни ранее было связано с недостаточными возможностями морфологических методов исследования.

Рецидив болезни — возврат заболевания (обострение при неполном выздоровлении), ремиссия — временное, иногда длительное значительное уменьшение проявлений болезни.

Осложнения — патологические процессы, синдромы и симптомы, патогенетически и/или этиологически связанные с болезнью, утяжеляющие ее течение и, нередко, являющиеся непосредственной причиной смерти. Границы между понятиями «проявления» и «осложнения» болезни не всегда четко определены.

По медико-социальным причинам некоторые осложнения заболеваний выделены в настоящее время в самостоятельные болезни — нозологические формы (виды церебро-васкулярных заболеваний, ишемической болезни сердца и т.д.).

Патоморфоз — изменение клинико-морфологической картины болезни под влиянием различных причин (естественный и индуцированный — лекарственный, лучевой и т.д.).

Болезни классифицируют по происхождению (этиологии и патогенезу), по топографии основных патологических проявлений (органопатология), по клиническим и/или морфологическим проявлениям, по течению, по полу и возрасту больных и т.д.

МКБ (Международная классификация болезней, травм и причин смерти) — документ, содержащий сгруппированный (классифицированный) перечень наименований отдельных нозологических единиц (болезней), травм, синдромов и симптомов, принятый ВОЗ для разработки статистических данных о заболеваемости и причинах смерти. В настоящее время действует МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10), принятая экспертами ВОЗ в 1989 г. и рекомендованная к употреблению в РФ с 1993 г. МКБ-10 ежегодно дополняется и редактируется группой экспертов ВОЗ, изменения публикуются на сайте ICD-10.

Онкологические заболевания сгруппированы также и в другой международной классификации, онкологической (МКБ-О), которая периодически пересматривается экспертами ВОЗ. МКБ-10 и МКБ-О имеют приоритет над другими классификациями болезней при оформлении медицинской документации.

Изучая заболевания на кафедре патологической анатомии, следует обратить внимание на определение отдельных болезней, их этиологию и условия развития, патогенез и морфогенез, морфологию и основные клинические проявления, исходы, осложнения, причины смерти, патоморфоз, а также их взаимосвязь с другими заболеваниями.

Заболевания органов кроветворения
и лимфоидной ткани

Анемии

Анемия (общее малокровие, от греч. αναιμία — «малокровие») — это состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина (Hb) в единице объема крови, что часто сопровождается снижением количества или объема эритроцитов, по сравнению с нормальным уровнем у людей данного возраста и пола. Анемию у мужчин диагностируют при снижении уровня гемоглобина менее 130–135 г/л, у женщин — менее 120–125 г/л. Анемии являются одной из самых распространенных групп заболеваний и синдромов, которыми страдает более 2 млрд. человек. Следует различать анемию и гидремию (разведение крови, например, при массивной инфузионной терапии).

Общепринятой единой классификации анемий нет. Разные классификации учитывают морфологическую характеристику эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците, этиологию и патогенез, характер течения анемии, функциональное состояние костного мозга и данные о метаболизме железа.

По этиологии и патогенезу выделяют анемии, развившиеся вследствие:

Ú кровопотери;

Ú недостаточной продукции эритроцитов костным мозгом (недостаточность эритропоэза);

Ú укорочения жизни (усиленное разрушение) эритроцитов при достаточной продукции их костным мозгом.

Традиционно анемии делят по содержанию гемоглобина в эритроците или цветовому показателю:

Ú на нормохромные;

Ú гипохромные;

Ú гиперхромные.

В практическом здравоохранении получило распространение деление анемий по диаметру эритроцитов, а при использовании автоматизированных анализаторов крови — по их среднему объему [ mean cell volume — MCV, который в норме составляет 80–100 фемтолитров (10^–15 л)]:

Ú нормоцитарные (диаметр 7–8 мкм, MCV — 80–100 фл) — нормохромные, а(гипо)пластические, острые постгеморрагические, гемолитические, железодефицитные (начальные стадти), анемии при болезнях соедтинительной ткани, ХПН, онкологических, воспалительных, инфекционных заболеваниях и др.;

Ú микроцитарные (менее 7 мкм, MCV <80 фл) — гипохромные, железодефицитные, гемолитические, при многих хронических заболеваниях и др.;

Ú макроцитарные (более 8 мкм, >100 фл) – гиперхромные, В₁₂- и фолиеводефицитные, лекарственные, при алкоголизме, заболеваниях печени, ХОБЛ, реже — реакции гемолиз и острую кровопотерю и др.

Вид анемии диагностируют по характеристике эритроцитов, уровню ретикулоцитов, сывороточного железа, трансферрина, при необходимости применяют стернальную пункцию с морфологическим исследованием костного мозга и т.д. (см. схему).

Схема дифференциальной диагностики основных видов анемий

Изменения во внутренних органах при анемиях делят на специфические для видов анемий и общие, обусловленные острой или хронической гипоксией. В клинике выделяют анемический синдром — сочетание лабораторных признаков и клинических проявлений любого вида анемий. Морфологически характерными проявлениями хронической гипоксии при анемиях являются жировая дистрофия печени и миокарда. Следует помнить, что анемии являются фактором риска обострения ишемических болезней сердца вплоть до развития инфаркта миокарда.

Острая и хроническая постгеморрагические анемии (острая — нормоцитарная и хроническая — нормо - или микроцитарная) развиваются вследствие кровопотери. Опасна быстрая массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока.

Гемолитические анемии (нормо - и микроцитарные). Основной признак — укорочение срока жизни эритроцитов (в норме — около 120 сут). Интенсивность гемолиза значительно превышает скорость гемопоэза.

Классификация базируется:

Ú на локализации гемолиза (внутрисосудистый и внесосудистый);

Ú характере повреждений эритроцитов (внутреннем или внешнем воздействии, в том числе иммунного и аутоиммунного генеза);

Ú характере заболевания (наследственном или приобретенном).

Патогномоничны общий гемосидероз и гемолитическая (надпечёночная) желтуха (внутрисосудистый гемолиз). Кожа и слизистые оболочки лимонно-желтого цвета. При анемиях, обусловленных эритроцитарными факторами (мембранопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии, анемия при соматической мутации клеток-предшественников), лизис измененных эритроцитов происходит в макрофагах костного мозга, селезёнки и печени (гепато-спленомегалия, эти органы приобретают бурый цвет).

Дисэритропоэтические анемии — чаще встречается гипохромная железодефицитная анемия (микроцитарная — в периоды роста организма, при беременности и лактации из-за повышения потребности в железе, при хронической кровопотере, при синдроме мальабсорбции, при многих хронических заболеваниях). У больных типичны анемический и сидеропенический (дефицит железа) синдромы — нарушения аппетита, вкуса и обоняния, сухость кожи и слизистых оболочек, ломкость волос и ногтей, бороздчатые, плоские или вогнутой формы ногти (койлонихии), трещины в углах рта (ангулярный стоматит), глоссит, распространенный кариес, пародонтит; у части больных — атрофический гастрит (гипо- и ахлоргидрия). Сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера–Винсена, Патерсона–Келли) — синдром при железодефицитной анемии, характеризуется дисфагией (из-за образования пищеводной мембраны в его верхней трети), атрофическим глосситом («полированный» язык), очагами лейкоплакии слизистой оболочки рта и фарингоэзофагальными язвами. Повышен риск возникновения рака слизистой оболочки рта, глотки, пищевода и желудка.

Гиперхромная мегалобластная анемия (макроцитарная, анемия Аддисона–Бирмера, пернициозная анемия) — следствие дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, часто из-за снижения продукции гликомукопротеида париетальными клетками слизистой оболочки желудка — внутреннего фактора Касла (по имени английского гематолога — W.В. Castle), необходимого для их всасывания (нередко при аутоиммунном атрофическом гастрите, после гастрэктомии и т.д.). Характерен мегалобластический тип кроветворения с появлением в циркуляции мегалобластов — крупных эритроцитов с сохраненным клеточным ядром или его фрагментами (кольца Кебота и тельца Жолли). Развиваются анемический синдром, поражение ЦНС и желудочно-кишечного тракта. В ЦНС — демиелинизация длинных пирамидных путей (фуникулярный миелоз боковых и задних рогов спинного мозга), которая сопровождается двигательными расстройствами. Типичны уменьшение в размерах языка с атрофией его сосочков (гунтеровский глоссит, «лакированный» язык), атрофический гастрит, язвы слизистой оболочки тонкой кишки, спленомегалия, жировая дистрофия печени и миокарда, реже — гемолитическая желтуха.

Если эритропоэтические клетки костного мозга не способны использовать витамин В₁₂, фолиевую кислоту и железо, то возникает ахрестическая анемия (анемия от неиспользования).

Апластическая (гипопластическая) анемия (нормоцитарная) — выраженное угнетение костномозгового кроветворения с развитием панцитопении. Во всех костях скелета обнаруживается желтый костный мозг (атрофия и липоматоз). Типичны анемический, геморрагический и инфекционный синдромы.

Постгеморрагические и гемолитические анемии относят к анемиям с эффективным гемопоэзом, а дисэритропоэтические и апластическую — с неэффективным эритропоэзом.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей — это клональные разрастания трансформированных (в результате мутации) клеток гемо- или лимфопоэза. Дифференцировка трансформированных клеток может быть блокирована или сохранена.

Классификация. В основу положены соответствие опухолевых клеток нормальным клеткам определенного гистогенеза и уровня дифференцировки, область первичной локализации новообразования, масса опухолевой ткани и темпы ее прироста, клиническая картина, данные иммунологического, молекулярно-биологического и генетического исследования.

Диагноз устанавливается при морфологическом (гистологическом, цитологическом) исследовании костного мозга, периферической крови и лимфоидных органов с иммунофенотипированием (определением молекулярной структуры клеток с помощью проточной цитофлуориметрии или иммуногистохимического метода), цитогенетическим, молекулярно-генетическим, молекулярно-биологическим исследованиями.

В зависимости от локализации первичных поражений опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей делят на лейкозы (лейкемии) и лимфомы. При лейкозах первично поражается костный мозг. Лимфомы развиваются в центральных и периферических лимфоидных органах, реже — в других органах и тканях. В классификации объединены некоторые лимфомы и соответствующие им лейкозы (лимфобластная лимфома и острый лимфобластный лейкоз, лимфома из малых лимфоцитов и хронический лимфолейкоз), поскольку они представляют собой биологически одни и те же опухоли, различающиеся только местом первичной локализации. Кроме того, первым проявлением миелолейкоза может быть разрастание лейкозных клеток вне костного мозга.

При лейкозах клетки опухоли вытесняют нормальный гемопоэз из костного мозга, что приводит к развитию костномозговой недостаточности (анемия, вторичный иммунодефицит и геморрагический синдром). Это проявляется язвенно-некротическими изменениями слизистых оболочек, геморрагиями, инфекционно-воспалительными процессами.

Преодолевая гемато-энцефалический барьер, лейкозные клетки могут формировать периваскулярные пролифераты в ЦНС (нейролейкоз).

По гистогенезу лейкозы делят на миелоидные и лимфоидные, по степени дифференцировки клеток (способности клеток к созреванию) — на острые и хронические.

При острых лейкозах лейкозный клон состоит преимущественно из бластов. Диагноз острого лейкоза устанавливается при наличии в костном мозге не менее 20% бластов. Обычно опухолевые клетки выходят из костного мозга в периферическую кровь, где и могут быть обнаружены (лейкемическая фаза). Ей предшествует алейкемическая фаза.

Классификация. Острый лимфобластный лейкоз из предшественников В- или Т-лимфоцитов; острый миелобластный лейкоз (с минимальной дифференцировкой, без созревания, с частичным созреванием), миеломонобластный, монобластный, эритробластный и мегакариобластный; острые миелоидные лейкозы со стойкими цитогенетическими аномалиями (промиелоцитарный и др.).

В крови для острых лейкозов характерен феномен «лейкемического провала» с наличием бластных и зрелых форм клеток при отсутствии промежуточных клеток созревающего пула.

Острый лимфобластный лейкоз встречается чаще у детей, характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, лимфоузлов, селезёнки и тимуса.

Острый миелобластный лейкоз встречается во всех возрастных группах, характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, печени, селезёнки, лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, лёгких.

Причины смерти при острых лейкозах — кровотечения, кровоизлияния в мозг, анемия, интоксикация, инфекции.

При хронических лейкозах стволовые клетки опухоли сохраняют способность к созреванию. Опухолевый клон состоит из клеток всех стадий дифференцировки — от бластов до зрелых форм. В основу классификации, также как и при острых лейкозах, положен гистогенетический принцип, степень дифференцировки и фенотип клеток.

Классификация хронических лейкозов: лимфоидного генеза (из В- и Т-клеток); миелоидного происхождения (хронические миелопролиферативные заболевания) — хронический миелоидный (миелоцитарный) лейкоз (миелолейкоз), истинная полицитемия (Вакеза–Ослера), хронический (идиопатический) миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия.

Хронические лейкозы лимфоидного происхождения: В-клеточные — хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз), пролимфоцитарный, волосато-клеточный; хронический Т-клеточный лейкоз. Особое место занимают плазмоклеточные опухоли (миеломная болезнь и др.). Это опухоли, состоящие из терминально дифференцированных В-клеток (плазмоцитов), с очаговым или диффузным ростом в костном мозге, но без выхода опухолевых клеток в периферическую кровь.

Хронические лейкозы миеломоноцитарного происхождения: хронический миеломоноцитарный лейкоз (в классификации ВОЗ относится к миелопролиферативным/миелодиспластическим процессам).

Хронический миелолейкоз является опухолью со стойкой цитогенетической аномалией — транслокацией участков хромосом 9 и 22 — «филадельфийская хромосома» (у 100% больных). Стадии болезни — начальная, развернутых проявлений (хроническая), акселерации, бластного криза. Начиная со стадии развернутых клинических проявлений развиваются изменения костного мозга, гепато- и спленомегалия. В печени лейкозные инфильтраты располагаются по ходу синусоидов, а в селезёнке — в красной пульпе.

В крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, количество бластов не превышает 2%. Бластный криз — появление в крови значительного количества бластных (недифференцированных) клеток.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз) характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга; лимфатических узлов, которые резко увеличиваются в размерах, сливаются между собой в пакеты; печени (преимущественно по ходу портальных трактов) и селезёнки. В периферической крови отмечается лейкоцитоз (до 100×10⁹ и более), снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов и (при использовании очень чувствительных методов) парапротеинемия — обычно IgM. Часты аутоиммунные осложнения (гемолитическая анемия). Два основных варианта течения заболевания — «тлеющий» и прогрессирующий (активный). При прогрессии заболевания нередко происходит трансформация в крупноклеточную лимфому.

Причины смерти больных хроническими лейкозами — инфекции, интоксикация, кровотечения и др.

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого–Калера) — опухолевая моноклональная пролиферация плазматических клеток с продукцией моноклоновых иммуноглобулинов (парапротеинов) или их фрагментов.

Ранее плазмоклеточные опухоли, в том числе миеломную болезнь, классифицировали как парапротеинемические гемобластозы (лейкозы), основываясь на преимущественном и первичном поражении костного мозга, сейчас их принято относить к лимфомам из зрелых В-клеток. Кроме множественной миеломы, при которой возникают множественные остеолитические поражения костного мозга различных костей, к ним относят плазмоцитому, для которой характерны солитарные узлы, как в костном мозге, так и экстрамедуллярные. В крови накапливаются продукты синтеза опухолевых клеток — парапротеины (М-компонент — чаще IgG и IgA, их легкие и тяжелые цепи). В моче определяется белок Бенс–Джонса (парапротеины), накопление которого приводит к развитию миеломной нефропатии.

Осложнения миеломной болезни — патологические переломы костей, вторичный (AL) амилоидоз, хроническая почечная недостаточность, вторичный иммунодефицитный синдром и связанные с ним инфекционные осложнения.

Лимфомы — это первичные регионарные опухоли лимфоидной ткани. Опухоль может локализоваться в лимфатических узлах, селезёнке, тимусе, лимфоидной ткани респираторного и желудочно-кишечного тракта, в том числе в глотке, слюнных железах, реже — в других тканях и органах. При прогрессии опухоли развивается опухолевая инфильтрация костного мозга и в ряде случаев опухолевые клетки выходят в периферическую кровь (лейкемизация).

Хотя принят термин «злокачественные лимфомы» (устар. — лимфосаркомы), однако понятий «доброкачественные лимфомы» и «лимфосаркомы» в современных классификациях нет. В классификации выделяют более 30 различных видов лимфом. Точный диагноз определяет терапевтическую тактику, которая различна для разных лимфом.

Классификация: лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз); лимфомы из В-клеток; лимфомы из Т- и NK-клеток. Последние две группы лимфом традиционно обозначают термином неходжкинские лимфомы. Среди В- и Т/NК-клеточных лимфом выделяют опухоли из клеток предшественников (лимфобластные лимфомы/лейкозы) и периферических (зрелых) клеток.

При определении клинической стадии лимфомы учитывается распространенность процесса и тяжесть клинических проявлений.

· Стадия I. Поражение лимфоузлов в одном регионе (I) или наличие одного экстранодального очага (I E).

· Стадия II. Поражение лимфоузлов двух и более регионов по одну сторону от диафрагмы или с вовлечением экстранодальной локализации по ту же сторону от диафрагмы (II E).

· Стадия III. Поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы (III) с наличием одного экстранодального очага (III E) или селезёнки (III S).

· Стадия IV. Диффузное (диссеминированное) поражение одного или нескольких экстранодальных органов или тканей.

Каждая стадия делится на категории А и В — при стадии А общие симптомы выражены слабо, при стадии В — значительно.

Лимфома Ходжкина (устар. — лимфогранулематоз) характеризуется разрастанием опухолевых клеток в лимфатических узлах и селезёнке, при прогрессировании вовлекаются и другие органы. Опухолевыми клетками при лимфоме Ходжкина являются одноядерные клетки Ходжкина и многоядерные клетки Березовского–Рид–Штернберга, которые происходят из В-лимфоцитов герминативных центров лимфатических узлов.

Гистологические варианты (нередко — последовательные фазы прогрессии):

Ú с большим количеством лимфоцитов;

Ú нодулярный склероз;

Ú смешанноклеточный;

Ú с лимфоидным истощением.

Основную массу лимфоцитов фоновой популяции составляют Т-лимфоцитами. Отдельно рассматривается нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием. Фоновая популяция представлена преимущественно В-лимфоцитами. Смерть больных чаще наступает от инфекционных осложнений или кахексии.

Прогноз: наиболее благоприятно течет лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов, неблагоприятно — с лимфоидным истощением.

Неходжкинские лимфомы. В-клеточного происхождения лимфомы составляют 85–90%. Среди них выделяют лимфому из малых лимфоцитов, лимфо-плазмоцитарную, фолликулярную, из клеток мантии, диффузную крупноклеточную (варианты — центробластная, иммунобластная, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, богатая Т-лимфоцитами, анапластическая крупноклеточная В-клеточная лимфома CD30⁺, плазмобластная и др.), Беркитта, экстранодальную лимфому маргинальной зоны MALT-типа (из ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани), плазмоцитому кости и внекостную и др.

Среди Т-клеточных лимфом выделяют, например, анапластическую крупноклеточную (Т/0-клеточную) лимфому, периферическую Т-клеточную лимфому, неуточненную, экстранодальную NK/T-клеточную лимфому и т.д.

В зависимости от 5-летней выживаемости при определении прогноза выделяют лимфомы:

Ú индолентные (низкой степени злокачественности) — лимфома из малых лимфоцитов, лимфома маргинальной зоны, большинство фолликулярных лимфом, анапластическая крупноклеточная (с В-, Т- и 0-клеточным фенотипом);

Ú агрессивные — диффузная В-крупноклеточная лимфома, плазмоцитома;

Ú высокоагрессивные — опухоли из клеток-предшественников, лимфома из клеток мантии, лимфома Беркитта, а также большинство Т- и NK-клеточных лимфом.

При морфологической дифференциальной диагностике В-клеточных лимфом иногда используется групповое понятие «лимфомы из мелких клеток», исключающее из списка периферических лимфом крупноклеточную лимфому и лимфому Беркитта. Это понятие не тождественно лимфомам «низкой степени злокачественности», так, например, лимфома из клеток мантии, хотя и состоит в большинстве случаев из мелких клеток, характеризуется высоко агрессивным течением.

Экстранодальные лимфомы развиваются первично вне лимфатических узлов, например, могут локализоваться в лимфоидной ткани кольца Вальдейера–Пирогова [нёбные и глоточная (носоглоточная) миндалины, лимфоидная ткань основания языка (язычная миндалина)], слюнных железах, в желудке, кишечнике и других органах.

Описание макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм

Ы Верстка: вставить рисунок 15.1.

Рис. 15.1. Макропрепарат. Шоковая почка при геморрагическом шоке (некротический нефроз, острый тубулонекроз почек). Почка увеличена в размерах, поверхность гладкая, капсула напряжена. На разрезе бледный, малокровный корковый слой и полнокровное мозговое вещество (гиперемия кортико-медуллярной зоны и мозгового вещества). Множественные сливные кровоизлияния в слизистой оболочке лоханки и чашечек

Ы Верстка: вставить рисунок 15.2.

Рис. 15.2. Микропрепарат. Экстрамедуллярное (внекостномозговое) кроветворение в печени при хронической анемии. В ткани печени выявляются множественные островки кроветворной ткани, представленные различными клетками системы кроветворения, в том числе эритробластами и т.д.; 1 — клетки кроветворной ткани, 2 — жировая дистрофия гепатоцитов. Из [1]; ×400

Ы Верстка: вставить рисунок 15.3.

Рис. 15.3. Макропрепарат. Гиперплазия костного мозга диафиза бедренной кости при хронической постгеморрагической анемии. Костный мозг диафиза бедренной кости сочный, красного цвета (гиперплазия костного мозга). Препарат И.Н. Шестаковой

Ы Верстка: вставить рисунок 15.4.

Рис. 15.4. Макропрепарат. Гемосидероз селезёнки при гемолитической анемии. Селезёнка увеличена в размерах, плотной консистенции, на разрезе бурого цвета (общий гемосидероз) с серыми прослойками (склероз)

Рис. 15.5. Электронограммы. Нормальные эритроциты (слева) и серповидный эритроцит (справа) при серповидноклеточной анемии. Сканирующая электронная микроскопия. Из [2]

Ы Верстка: вставить рисунок 15.6.

Рис. 15.6. Электронограмма. Лейкозная клетка при остром недифференцированном лейкозе. Патологический митоз с неравномерным распределением хроматина. Из [1]

Ы Верстка: вставить рисунок 15.7.

Рис. 15.7. Макропрепарат. Некроз миндалин при остром лейкозе. Миндалины увеличены, с очагами некроза серо-черного цвета и кровоизлияниями. Перитонзиллярная ткань отёчна, гиперемирована. В слизистой оболочке языка и зева множественные петехиальные кровоизлияния

Ы Верстка: вставить рисунок 15.8.

Рис. 15.8. Микропрепарат. Головной мозг при остром миелолейкозе. В просвете мелких сосудов скопления недифференцированных лейкозных клеток. Опухолевые клетки инфильтрируют стенки сосудов и окружающую ткань головного мозга (1), 2 — очаг кровоизлияния. Выражен перицеллюлярный отёк. Из [1]; ×200

Ы Верстка: вставить рисунок 15.9.

Рис. 15.9. Макропрепарат. Пиоидный (гноевидный) костный мозг при хроническом миелолейкозе. Костный мозг диафиза бедренной кости, сочный, зеленовато- или красновато-желтого цвета (гноевидный, пиоидный), с кровоизлияниями

Ы Верстка: вставить рисунок 15.10.

Рис. 15.10. Макропрепарат. Печень при хроническом миелолейкозе. Размеры и масса печени значительно увеличены (масса 6700 г — гепатомегалия), поверхность гладкая, желтовато-коричневого цвета, на разрезе однородного вида, желтовато- или красновато-коричневого цвета с единичными мелкоточечными кровоизлияниями

Ы Верстка: вставить рисунок 15.11.

Рис. 15.11. Микропрепарат. Печень при хроническом миелолейкозе. Выраженная инфильтрация опухолевыми миелоцитами паренхиматозных долек по ходу синусоидов, жировая дистрофия и липофусциноз гепатоцитов. В портальных трактах инфильтрация не выражена, ×200

Ы Верстка: вставить рисунок 15.12.

Рис. 15.12. Макропрепарат. Селезёнка при хроническом миелолейкозе. Селезёнка резко увеличена в размерах (спленомегалия, масса — до нескольких кг), на разрезе сочного вида, темно-красного цвета, треугольной формы, с желтоватобелыми и красновато-бурыми плотными очагами (ишемические инфаркты разной давности). Препарат И.Н. Шестаковой

Ы Верстка: вставить рисунок 15.13.

Рис. 15.13. Микропрепарат. Печень при хроническом лимфолейкозе. Выраженная инфильтрация опухолевыми лимфоцитами разной степени зрелости (но не бластами) портальных трактов. В паренхиматозных дольках инфильтрация практически отсутствует. Жировая дистрофия и липофусциноз гепатоцитов; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 15.14.

Рис. 15.14. Макропрепарат. Лимфатические узлы при хроническом лимфолейкозе. Лимфатические узлы брыжейки кишки резко увеличены, уплотнены, сливаются в плотные пакеты, на разрезе представлены однородной сочной тканью розовато-белого цвета, местами с мелкими кровоизлияниями. Препарат И.Н. Шестаковой

Ы Верстка: вставить рисунок 15.15.

Рис. 15.15. Макропрепарат. Деструкция костей черепа при миеломной болезни. Множественные округлые, диаметром до 2 см («штампованные») очаги деструкции (остеолиза) губчатого вещества плоской кости свода черепа (стрелка), особенно хорошо видимые на просвет. Препарат О.О. Орехова

Ы Верстка: вставить рисунок 15.16.

Рис. 15.16. Электронограмма. Миеломная клетка. В цитоплазме резко расширенные канальцы эндоплазматической сети,заполненные парапротеинами (1). Эксцентрично расположенное ядро (2). Из [1]

Ы Верстка: вставить рисунок 15.17.

Рис. 15.17. Микропрепараты. Биоптат лимфатического узла. Фолликулярная лимфома. На рис. сверху — рисунок строения лимфатического узла стерт, опухолевые лимфоциты формируют фолликулоподобные структуры; снизу — экспрессия онкогена – ингибитора апоптоза Bcl 2 опухолевыми клетками (коричневое окрашивание), непрямой иммунопероксидазный метод с антителами к Bcl 2. Препараты Г.А. Франка; ×100

Ы Верстка: вставить рисунок 15.18.

Рис. 15.18. Макропрепарат. Селезёнка при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе). Размеры и масса селезёнки значительно увеличены (спленомегалия), консистенция плотная, поверхность гладкая, на разрезе пестрого вида: с множественными, разной величины очагами белого, желтого, темно-красного и коричневатого цвета («порфировая селезёнка»)

Ы Верстка: вставить рисунок 15.19.

Рис. 15.19. Микропрепарат. Лимфатический узел при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе), смешанноклеточный вариант. Рисунок строения лимфатического узла стерт, лимфоидная ткань вытеснена клетками, среди которых крупные одноядерные клетки Ходжкина (1), многоядерные клетки Березовского–Рида–Штернберга (2), присутствуют также лимфоциты, плазмоциты, эозинофильные и нейтрофильные лейоциты (в опухоли могут встречаться очаги некроза и склероза); ×400

Ы Верстка: вставить рисунок 15.20.

Рис. 15.20. Микропрепараты. Лимфатический узел при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе), смешанноклеточный вариант, иммуноморфологическое исследование. Положительная иммуногистохимическая реакция опухолевых клеток (коричневое окрашивание) при лимфоме Ходжкина на антигены CD15 (вверху) и CD30 (внизу). Непрямой иммунопероксидазный метод с антителами к CD15 (вверху) и CD30 (внизу). Препараты Г.А. Франка; ×200

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 15

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

1. Белок Бенс–Джонса в моче встречается:

а) при лимфоме Беркитта;

б) миеломной болезни;

в) гломерулосклерозе;

г) остром гломерулонефрите;

д) хроническом миелоцитарном лейкозе.

2. Лейкемическим провалом характеризуются:

а) анемии;

б) острые лейкозы;

в) хронические лейкозы;

г) лимфомы;

д) лимфома Ходжкина.

3. Гемолитические анемии сопровождаются:

а) буроватыми пятнами на дёснах;

б) фигурой «бабочки» на лице;

в) желтоватыми пятнами на слизистой оболочке нёба и лимонно-желтым цветом склер и кожи;

г) гунтеровским глосситом;

д) гетчинсоновыми зубами.

4. Для гемолитических анемий характерна триада:

а) анемия, гепатомегалия, спленомегалия;

б) спленомегалия, фуникулярный миелоз, анемия;

в) анемия, спленомегалия, желтуха;

г) желтуха, гепатомегалия, анемия;

д) анемия, фуникулярный миелоз, желтуха.

5. При хроническом лимфолейкозе лейкозная инфильтрация локализуется:

а) в капсуле;

б) по ходу синусоидов;

в) в портальных трактах;

г) в паренхиме и строме;

д) по ходу печёночных вен.

6. В лимфоузлах при лимфоме Ходжкина отмечают:

а) клетки Рид–Березовского–Штернберга;

б) клетки Пирогова–Ландханса;

в) реактивные клетки (лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы, гистиоциты);

г) обширные абсцессы;

д) отложения AL-амилоида.

7. Бластный криз может возникать при лейкозе:

а) остром недифференцированном;

б) хроническом миелоцитарном;

в) остром лимфобластном;

г) остром миелобластном;

д) любом.

8. Патогномоничным для анемии Аддисона–Бирмера признаком является:

а) обилие петехий;

б) спленомегалия;

в) гунтеровский глоссит;

г) шоковые почки;

д) пиоидный костный мозг.

9. Наиболее частая первичная лимфома миндалин:

а) лимфома MALT-типа;

б) диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома;

в) экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа;

г) лимфома из клеток мантии;

д) фолликулярная лимфома.

10. При хроническом миелолейкозе лейкозная инфильтрация в печени локализуется:

а) в капсуле;

б) по ходу синусоидов;

в) в портальных трактах;

г) в паренхиме и строме;

д) по ходу печёночных вен.

Ситуационная задача

Больной В., 49 лет, обратился к врачу в связи с резкой болью в нижней челюсти, возникающей при жевании. Из анамнеза известно, что последнее время нарастала слабость, утомляемость, периодически появлялась боль в области нижней челюсти. В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ до 70 мм/ч. В биохимическом анализе крови повышен уровень креатинина. В общем анализе мочи выявлена протеинурия.

Вопросы к задаче

1. Какое заболевание можно заподозрить у пациента?

2. Объясните причину болей в челюсти (и возможно, в других костях) и частых патологических переломов при диагностированном заболевании.

3. Назовите критерии, позволяющие поставить правильный диагноз.

4. Укажите причины протеинурии и повышения уровня креатинина.

Ответы на тестовые задания

Номер задания	Правильный ответ	Номер задания	Правильный ответ
	б		а
	б		б
	в		в
	в		б
	в		б

Ответы на вопросы к ситуационной задаче

1. Миеломную болезнь.

2. Остеолиз или диффузный остеопороз в области плазмоцитомы. Разрушение костей обусловлено тем, что при взаимодействии миеломных клеток и стромальных клеток костного мозга выделяются интерлейкины 1 и 6 — факторы, активирующие остеокласты. Под действием остеокластов в костях образуются лакуны, разрушение костей сопровождается гиперкальциемией.

3. Для постановки диагноза необходимо рентгенологическое подтверждение костной патологии, обнаружение в сыворотке или в моче М-компонента (парапротеина) — моноклонального иммуноглобулина (чаще IgG или IgA), синтезируемого клоном опухолевых клеток. При этом количество нормальных иммуноглобулинов может быть снижено, что способствует развитию бактериальных или вирусных инфекций. Критериями диагноза также являются плазмоцитоз (10–30% плазматических клеток в костном мозге), гистологическое подтверждение плазмоклеточной инфильтрации (пункция челюсти в области опухолевого узла), повышенная СОЭ, агрегация эритроцитов в мазке в виде «монетных столбиков», гиперкальциемия.

4. Протеинурия — результат избыточного синтеза и выделения свободных моноклональных легких цепей (белок Бенс–Джонса). Признаки почечной недостаточности могут быть связаны с формированием «миеломной почки» — большое количество белка в моче сопровождается образованием цилиндров в канальцах почки, атрофией эпителия, склерозом стромы. У 10% больных в почке отмечаются отложения амилоида. Гиперкальциемия, как правило, сопровождается известковыми метастазами в почке.

Тема 16. Болезни сердечно-сосудистой системы. Часть 1

Артериосклероз. Атеросклероз. Артериальная гипертензия: гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. Ишемические болезни сердца (ИБС)

Оснащение занятия

Макропрепараты

1. Атеросклероз аорты с пристеночным тромбом — демонстрация.

2. Гангрена нижней конечности — демонстрация.

3. Гипертрофия миокарда (концентрическая и эксцентрическая) — описать.

4. Ишемический инфаркт головного мозга — демонстрация.

5. Атериолосклеротический нефросклероз — описать.

6. Атеросклеротический нефросклероз — описать.

7. Нефроцирроз (первично—сморщенные почки) — демонстрация.

8. Стенозирующий атеросклероз коронарной артерии сердца — описать.

9. Нестабильные (легкоранимые) атеросклеротические бляшки коронарных артерий сердца — описать.

10. Инфаркт миокарда (первичный и повторный, разные стадии, макроскопическая проба на ишемию миокарда с теллуритом калия или солями тетразолия) — описать.

11. Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз — описать.

12. Хроническая аневризма сердца — демонстрация.

13. Диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз — демонстрация.

Микропрепараты

1. Атеросклероз аорты (окраска гематоксилином и эозином, окраска суданом III) (см. также рис. 3.10) — демонстрация.

2. Гипертрофия миокарда (эксцентрическая), окраска гематоксилином и эозином, окраска суданом III — описать.

3. Артериолосклеротический нефросклероз (окраска гематоксилином и эозином) — рисовать.

4. Атеросклероз коронарных артерий сердца (окраска гематоксилином и эозином, окраска суданом III) — описать.

5. Инфаркт миокарда (разные стадии) окраска гематоксилином и эозином, метод поляризационной микроскопии — рисовать стадию некроза.

6. Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз (окраска гематоксилином и эозином, окраска пикрофуксином по Ван Гизону) — рисовать.

Электронограммы

1. Липоидоз аорты — демонстрация.

2. Спазм артериолы при гипертоническом кризе — демонстрация.

3. Ишемия миокарда — демонстрация.

Краткое содержание темы

Артериосклероз — собирательное понятие, отражающее склеротические (и связанные с ними) изменения стенок артерий, развивающиеся при различных патологических состояниях и заболеваниях (атеросклероз, воспалительный (васкулиты), токсический, аллергический артериосклероз, медиакальциноз (медианекроз) Менкеберга, старческий склероз и гиалиноз артерий и др.). Одним из наиболее частых разновидностей этого процесса является атеросклероз.

Атеросклероз — хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся в очаговом утолщении интимы аорты и артерий эластического и мышечно-эластического типов за счет отложения липидов (липопротеинов) и реактивного разрастания гладкомышечных клеток и соединительной ткани. В результате формируется бляшка, приводящая к сужению просвета артерий либо к тромбообразованию, в результате чего возникает абсолютная или относительная недостаточность кровоснабжения органа.

Факторами риска развития и прогрессирования заболевания являются пожилой возраст, мужской пол, наследственная предрасположенность, ожирение и метаболические нарушения с гипер(дис)липидемией, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, другие эндокринные нарушения (гипотиреоз, дефицит эстрогенов и т.д.), психоэмоциональное перенапряжение, ятрогенные факторы (терапия кортикостероидами) и многие другие.

Существуют различные теории патогенеза атеросклероза: инфильтрационная, нервно-метаболическая, иммунологическая, рецепторная и др. Ключевое значение в развитии заболевания имеет повреждение эндотелия и гладкомышечных клеток артерий и аорты. Получено большое количество данных об активном участии в атерогенезе клеток воспаления, лимфоцитов, макрофагов и лейкоцитов, что придает болезни характер хронического вялотекущего воспалительного заболевания. В качестве инициального фактора атерогенеза рассматривают повреждение интимы артерий и аорты (эндотелиальную дисфункцию) — при гиперлипидемии, стрессе, иммунными факторами, токсинами, вирусами, хламидиями и гемодинамическими факторами.

Дисфункция эндотелия, миграция и пролиферация гладкомышечных клеток интимы, избыточная продукция ими экстрацеллюлярного матрикса, состоящего из коллагеновых, эластичных волокон и протеогликанов, создают основу атеросклеротической бляшки. В результате накопления продуктов липидного обмена в макрофагах и гладкомышечных клетках интимы они превращаются в пенистые клетки (или ксантомные клетки). Последующие изменения атеросклеротической бляшки связаны с новообразованием в ней капилляров под воздействием факторов роста, привлечением других клеточных элементов — Т- и В-лимфоцитов, фибробластов, некрозом центральных отделов бляшки, кровоизлияниями в толщу бляшки, ее изъязвлением, склерозом, гиалинозом, обызвествлением, развитием пристеночного тромба в области изъязвленной покрышки бляшки.

Атеросклеротическая бляшка при постепенном развитии, достигнув больших размеров, создает фиксированное сужение просвета артерии (стеноз вплоть до полной обтурации) и препятствует кровотоку. Даже при небольшом стенозе просвета артерии, например, миокарда, в случае повышения его потребности в кислороде при повышенной нагрузке, возникает относительная недостаточность его кровоснабжения (ишемия), что клинически выражается приступами стенокардии.

В последние годы получило распространение понятие «нестабильная или легкоранимая атеросклеротическая бляшка». Она характеризуется следующими структурными особенностями: величина липидного ядра более 40% от площади бляшки, содержание коллагена в покрышке бляшки снижено, выражена воспалительная реакция (лимфо-макрофагальная инфильтрация) с увеличенным синтезом металлопротеиназ (коллагеназ) макрофагами. В нестабильной (легкоранимой) атеросклеротической бляшке много сосудов, нередко развивается кровоизлияние в некротизированное ядро бляшки, которое осложняется разрывом ее покрышки, изъязвлением, тромбозом в области ее изъязвления (и в результате — обтурацией просвета артерии, тромбоэмболией или эмболией атероматозными массами).

Дестабилизация атеросклеротической бляшки способна привести к острой ишемии органов. При таком поражении, например, коронарных артерий сердца развивается острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда), а артерий головного мозга — инфаркт головного мозга.

В развитии атеросклероза макроскопически выделяют четыре стадии:

Ú жировых пятен и полосок;

Ú фиброзных бляшек;

Ú осложненных поражений;

Ú атерокальциноза.

На основании микроскопических изменений выделяют шесть патогенетических стадий атеросклероза:

Ú долипидную;

Ú липоидоза;

Ú липосклероза;

Ú атероматоза;

Ú изъязвления;

Ú атерокальциноза.

В зависимости от преимущественной локализации атеросклеротических поражений выделяют шесть клинико-морфологических форм заболевания:

Ú атеросклероз аорты;

Ú венечных (коронарных) артерий сердца;

Ú артерий головного мозга;

Ú артерий нижних конечностей;

Ú мезентериальных;

Ú почечных артерий.

Атеросклероз аорты — изменения преобладают в брюшном отделе аорты, часто возникают тромбоэмболия и эмболия атероматозными массами с развитием инфарктов (почек) и гангрены (кишечника, нижних конечностей). Нередко развивается аневризма аорты, которая может быть цилиндрической, мешковидной или расслаивающей. Возможен разрыв атеросклеротической аневризмы аорты с массивным кровотечением (чаще с образованием забрюшинной гематомы).

Атеросклероз венечных (коронарных) артерий сердца лежит в основе ишемической болезни сердца (ИБС). Группа ИБС включает в себя такие нозологические формы, как разные варианты стенокардии, инфаркт миокарда, крупноочаговый (постинфарктный) и мелкоочаговый диффузный (атеросклеротический) кардиосклероз, хроническую аневризму сердца.

Атеросклероз артерий головного мозга (включая и экстрацеребральные, например, общие сонные артерии) является основой цереброваскулярных заболеваний. Это групповое понятие, которое включает в себя острые преходящие эпизоды ишемии головного мозга, ишемический и геморрагический инфаркты головного мозга, реже — кровоизлияния (гематомы); хроническую ишемию головного мозга с атрофией его коры, развитием атеросклеротической энцефалопатии, атеросклеротического слабоумия (деменции) или синдрома Паркинсона. В клинике разные виды инфарктов и нетравматических гематом головного мозга часто объединяют под термином «инсульт», нарушая нозологический принцип формулировки диагноза.

Атеросклероз почечных артерий приводит к развитию либо клиновидных участков атрофии паренхимы с коллапсом и склерозом стромы, либо инфарктов почек с последующим формированием втянутых рубцов. Поверхность атеросклеротически сморщенной почки крупнобугристая (атеросклеротический нефросклероз). Первичносморщенные почки и хроническая почечная недостаточность без сочетания с артериальной гипертензией или сахарным диабетом развиваются редко. В результате хронической ишемии почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе почечных артерий развивается симптоматическая (реноваскулярная) артериальная гипертензия.

Атеросклероз мезентериальных артерий (острая и хроническая ишемическая болезнь кишечника) может обусловить развитие острого или хронического ишемического колита, гангрены кишки.

Атеросклероз артерий нижних конечностей. Чаще поражаются бедренные артерии; при присоединении тромбоза или тромбоэмболии развивается сухая, реже влажная гангрена конечности; стенозирующий атеросклероз при недостаточности коллатерального кровообращения приводит к атрофии мышц и характерному синдрому — перемежающейся хромоте (боли, возникающие в нижних конечностях при ходьбе). Совокупность клинических проявлений, обусловленных чаще атеросклеротическим стенозом или окклюзией в области бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий получило название синдрома Лериша (по имени французского хирурга R. Leriche), который чаще встречается у мужчин в возрасте 40–60 лет.

Под артериальной гипертензией понимают уровень систолического артериального давления, равный 140 мм рт.ст. или более, и/или уровень диастолического артериального давления, равный 90 мм рт.ст. или более, у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов. Диагноз артериальной гипертензии должен основываться на результатах его многократного повторного измерения.

Классификации артериальных гипертензий: по механизму развития — первичная (гипертоническая болезнь, эссенциальная гипертензия) и вторичные (симптоматические) гипертензии — почечная (реноваскулярная и ренопаренхиматозная), эндокринная (при синдроме Иценко–Кушинга, феохромоцитоме, гипертиреозе, гиперпаратиреозе), нейрогенная (органические повреждения структур головного мозга, регулирующих артериальное давление), рефлексогенная (повреждение барорецепторных зон), гемодинамическая (эритремия, коарктация аорты, недостаточность аортального клапана).