Написання історії хвороби

Лекція № 7

«Лікування хворого в хірургічному відділенні. Діагностика хірургічних захворювань»

з дисципліни: «Медсестринство в хірургії»

Викладач: Гайдамака В.К.

м. Берислав

ПЛАН

1. Загальноклінічні методи обстеження хірургічного хворого.

2. Додаткові методи дослідження.

3. Основні розділи історії хвороби хірургічного хворого.

4. Участь медичної сестри в обстеженні хворих та оформлення відповідної документації.

5. Визначення і формування медсестринського діагнозу.

Мета:

• вивчити загальноклінічні методи обстеження хворих і методику оформлення і ведення історій хвороби;

• оволодіти методикою обстеження хворого і діагностикою хірургічних захворю­вань.

Успішне лікування хворих неможливе без встановлення правильного діагнозу. Фельдшер повинен вміти обстежувати хворих, які вперше звернулись за медичною допомогою, і поставити попередній діагноз. Тому обстеження хворого будь-якого профілю — складний процес, мета якого полягає у встановленні основного діагно­зу, а також у з'ясуванні стану всіх органів і систем пацієнта. При обстеженні хірур­гічних хворих потрібно визначати характер захворювання, його швидкоплинність І загрозу розвитку ускладнень, які потребують швидкого установлення діагнозу і проведення лікувальних заходів.

Усі обстеження хірургічного хворого можна поділити на декілька етапів.

І. Первинний огляд. З'ясовуються суб'єктивні (зі слів пацієнта) і об'єктивні

(визначаються самим фельдшером або лікарем) особливості стану пацієнта.

На підставі цих даних встановлюється попередній діагноз. Результатом є на­писання «приймального статусу» — основи історії хвороби пацієнта.

II. Додаткове обстеження. План обстеження визначається на підставі поперед­нього діагнозу, з урахуванням особливостей, виявлених при первинному ог­ляді.

III. Динамічне спостереження за хворим. Дає змогу уточнити основний діагноз, підтвердити або відкинути попередні думки.

IV. Формулювання остаточного діагнозу. Здійснюється на підставі попереднього діагнозу з урахуванням додаткових даних, отриманих при обстеженні пацієн­та і при динамічному спостереженні.

НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Написання історії хвороби — один з найважливіших етапів обстеження хворого.

Історія хвороби — це систематизовано викладені суб'єктивні та об'єктивні фак­ти, що мають відношення до стану здоров'я пацієнта як у минулому і сьогодні, так і майбутньому.

Системність забезпечують основні розділи:

1. Паспортні дані.

2. Скарги.

3. Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi).

4. Історія життя (Anamnesis vitae).

5. Об'єктивне обстеження хворого (Status praesens).

6. Місцеві зміни (Status localis).

7. Попередній діагноз.

8. План обстеження і лікування.

ПАСПОРТНІ ДАНІ

Заповнюються в приймальному відділенні лікувального закладу. У них мають бути такі пункти:

- ПІБ хворого;

- вік;

- місце роботи і посада;

- місце проживання;

- дата і час поступлення;

- ким скерований хворий;

- діагноз закладу, що направив хворого.

СКАРГИ

С викладенням того, що турбує пацієнта на момент огляду. Необхідно спрямовувати бесіду в потрібне русло, не дозволяючи хворому відхилятися від теми розмови. Усі скарги умовно можна поділити на дві групи.

І. Основні — ті, що пов'язані з розвитком основного захворювання. У свою чергу, їх поділяють на:

1. Скарги на біль; дають змогу диференціювати больовий синдром при різних захворюваннях; при цьому необхідно уточнити:

• локалізацію;

• іррадіацію;

• час виникнення;

• тривалість (постійний, періодичний, переймистий);

• інтенсивність;

• характер (ниючий, колкий, ріжучий тощо);

• причина;

• супутні больові відчуття;

• зміни загального стану при болю;

2. Скарги загального характеру. Дають змогу уточнити діагноз і оцінити загаль­ний стан пацієнта:

• слабкість;

• нездужання;

• підвищена стомлюваність;

• поганий апетит;

• поганий сон;

• схуднення;

• головний біль;

• зниження працездатності;

3. Скарги, пов'язані з порушенням функції органів.

ІІ. Опитування про системи органів; при цьому фіксують тільки патологічні від­хилення.

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЗАХВОРЮВАННЯ -

У цьому розділі детально описують усі прояви основного захворювання, яке зумовлює тяжкість стану пацієнта, й основні його скарги. Необхідно викласти:

- початок захворювання (поступове, раптове і передбачувана причина);

- перебіг захворювання (загострення, ремісія);

- результати проведених раніше досліджень;

- способи лікування, що застосовувалися раніше, оцінка їх ефективності;

- безпосередня причина госпіталізації.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ

1. Загальна частина:

- зазначають стислі біографічні відомості;

- уточнюється професійний анамнез.

2. Побутовий анамнез.

3. Шкідливі звички.

4. Перенесені захворювання і травми.

5. Епідеміологічний анамнез:

гепатит, туберкульоз, малярія, венеричні захворювання; гемотрансфузії.

6. Гінекологічний анамнез (для жінок).

7. Алергологічний анамнез.

8. Спадковість.

9. Страховий анамнез.