Острое негнойное воспаление мозга. Encephalitis acitta. 3 страница

Форма черепа также приобретает ненормальные очертания, он стано­вится почти совсем округлым, лоб сильно выдается кпереди и как будто нависает над лицом, которое поэтому кажется непропорционально малень­ким, глаза как будто глубоко западают. На висках и за ушами часто про­свечивают расширенные вены. Роднички, если дело идет о маленьком ребенке, напряжены и не пульсируют. В этом же возрасте голова, по-видимому из-за непомерно большого веса, не держится прямо, а беспомощно спадает на грудь или запрокидывается назад — в зависимости от позы; отсюда очень частая жалоба матерей, — что ребенок «не держит головы» (рис. 133, 134, 135).

Со стороны нервной системы изменения различны, смотря по стадии болезни и по тому, как сильно она выражена. Вначале преобладают голов­ные боли, из-за которых ребенок все время то куксится, то стонет, то плачет, то даже кричит. Из явлений двигательного раздражения довольно обычны судорожные припадки типа эпилептических. Дальше наступают симптомы: выпадения. Очень рано появляются застойные соски, а затем — вторичная арофия со слепотой. Обращаю ваше внимание на эту подробность, быстрое и раннее изменение глазного дна, которое при других компрессионных процессах наступает заметно позже. Интересно, что черепные нервы, так обильно поражаемые при опухолях мозга, водянкой сравнительно мало задеваются Чаще других страдает отводящий нерв, реже — глазодвигатель­ный и др Но зато пирамидный путь дает, как правило, резкие симптомы выпадения — двусторонние параличи, спастические явления, контрактуры

Рис. 133 Водянка головного мозга

Рис 134 Тот же случай.

Очень обычна — особенно у подростков — такая поза: ноги вытянуты как палки, и фиксированы в этом положении жестокой мышечной ригидностью, а руки согнуты в локтях с тенденцией к тому положению, в каком принято складывать их на груди у покойников Сама собой подразумевается налич­ность патологических рефлексов и повышение сухожильных

Изредка преобладание раздражения в пирамидах дает мышечную атонию. Чувствительность страдает сравнительно мало, и расстройства ее носят обычный церебральный характер Иногда сдавление мозжечка вносит свои элементы в картину болезни — мозжечковую атаксию, шаткую походку и т п

Спинномозговая жидкость дает мало характерные симптомы — повы­шенное давление, плеоцитоз, немного белка. Психика изменяется в разной степени, но общую черту этих изменений составляют ослабление всех пси­хических функций, некоторая дементность

Рис. 135. Тот же случай.

течение. Мозговая водянка развивается двояко — или во время внутриутробной жизни, у зародыша (рис. 136), или уже во внеутробной жизни, чаще в детстве. Относительно течения первой формы, врожденной во­дянки, много говорить не прихо­дится: ребенок рождается уже с бо­лезнью, от которой он чаще всего погибает в раннем детстве. Немно­гие выживают — болезнь проделы­вает обратное развитие, и насту­пает выздоровление с более или менее крупными изъянами. Они касаются прежде всего психики — многие из таких больных приобре­тают слабоумие; затем очень часта эпилепсия и наконец стойкие параличи конечностей. В прежнем русском быту эти люди часто де­лались профессиональными нищи­ми, завсегдатаями церковных па­пертей, ярмарок, где их возили да тележках и т. п.

Второй тип болезни — при­обретенная гидроцефалия — чаще всего развивается у детей и подростков, редко — у взрослых. Начи­нается она общемозговыми призна­ками — головной болью, рвотой,

Рис. 136. Врожденная водянка головного мозга. головокружением, приступами общей слабости. Характерна для этого периода частая смена в силе явлений, которые далее порою совсем исче­зают на время. Тянется он не так долго, а за ним идет период прогрессив­ного сдавления мозга и постепенного развития той картины, которую я вам сейчас нарисовал. В большинстве всех случаев болезнь, предоставленная самой себе, медленно и постепенно нарастает, и в немного лет дело кон­чается смертью. Изредка такое прогрессирование останавливается, и болезнь как бы застывает на известной точке на неопределенный срок. Еще реже она совершает обратное развитие, и больные выздоравливают совсем или только с небольшими изъянами.

И при врожденной форме и при приобретенной даже в случаях полного выздоровления остается у большинства известная психическая слабость. Реже умственные способности оста­ются в нормальном объеме, а в исключитель­ных случаях бывает даже высокая одарен­ность: так, гениальный физик и физиолог Гельмгольц был выздоровевшим гидроцефалом. патологическая анатомия. Суть процесса, если отвлечься от его ко­нечных причин, состоит в сдавлении мозга жидкостью желудочков. Так как сдавление развивается прогрессивно, то анатомические изменения сводятся к атрофии мозгового вещества: истончаются стенки желудочков, мозговой ствол и мозжечок сплющиваются, узурируются даже кости черепа, иногда рас­ходятся костные швы (рис. 137).

Микроскопическая картина сдавления мозгового вещества предста­вляет все степени атрофии тканевых элементов до полной гибели вклю­чительно.

Страдают и мозговые оболочки, в которых развивается картина хро­нического воспаления. Крупные изменения наблюдаются и в сосудистых сплетениях: размножение их ворсинок, разрастание и склероз соедини­тельной ткани, размножение сосудов, их гиалиноз. Эпендима желудочков также представляет картину избыточного разрастания. В желудочках мозга, а также отчасти в подпаутинном пространстве имеется увеличенное против нормы количество жидкости. Странным образом, в раннем возрасте ее обычно больше, чем в позднем: у взрослых находится в среднем около 0,5 л или даже меньше, а у детей — около 1 л или даже больше. В исключительных случаях жидкости оказывается несколько литров, и тогда череп бывает расширен до таких размеров, что окружность его достигает 100 — 150 см и больше.

Рис. 137. Внутренняя водянка.

патогенез и этиология. Механизм клинических симпто­мов не требует особых пояснений после всего того, что вы узнали об опу­холях мозга. Разные органы нервной системы сдавливаются жидкостью и дают сначала симптомы раздражения, а затем выпадения.

В большинстве случаев жидкость скопляется в обоих желудочках приблизительно равномерно. Отсюда одна клиническая черта, отличаю­щая водянку мозга, например, от опухолей: большая симметричность симпто­мов. Но иногда процесс разыгрывается, по крайней мере сначала, в одном желудочке: отсюда — формы с односторонним распределением всех явлений. Но зато механизм самого избыточного скопления жидкости да­леко не ясен. Жидкость, как вы знаете, все время поступает в желудочки и подпаутинное пространство, все время циркулирует между этими двумя полостями и все время всасывается. Нормальное ее количество зависит от равновесия между этими тремя процессами, а избыток ее указывает на то, что такое равновесие нарушено. Оно может нарушаться или от избыточ­ного образования, или от недостаточного всасывания или от расстройства циркуляции. Какая же из этих трех возможностей фактически имеет место? Начну с расстройства циркуляции, так как этот момент в представлении многих врачей является главным. Суть дела изображают обыкновенно та­ким образом, что отверстия Мажанди и Лушка, соединяющие полость моз­говых желудочков со спинномозговою полостью, закупориваются. Тогда в желудочках образуется все новое и новое количество жидкости, которая не находит оттока и растягивает их полость.

Такое толкование соблазнительно своею простотой; кроме того его поддерживает аналогия с очень обычной в патологии закупоркой разных протоков: желчного, протоков слюнных желез, мочеточников и т. п

Патологическая анатомия одно время как будто подтверждала такое представление: в ряде случаев отверстия Мажанди и Лушка были действи­тельно заросшими. Но потом оказались случаи, где при жизни была моз­говая водянка, а эти отверстия были свободны. Отсюда следует одно из двух: или 1) механизмов водянки Несколько, и закупорка отверстий является только одним из них, или 2) механизм один, но он состоит не в за­купорке отверстий, а в чем-то другом, и закрытие отверстий представляет собою просто одну из анатомических случайностей.

Затем высказывалось предположение, что сущность процесса сводится к избыточному образованию жидкости в желудочках при нормальном вса­сывании. Так как в числе органов, выделяющих жидкость, считаются со­судистые сплетения и эпендима желудочков, то было обращено внимание на их состояние. Я сказал уже вам, что в обоих органах наблюдаются до­вольно серьезные изменения, и наличность их является крупным дока­зательством того, что в таком взгляде заключается если не вся правда, то по крайней мере часть ее. С другой стороны, теоретически, рас­стройство всасывания также должно было бы чем-нибудь сказаться.

Известно, что после эпидемического менингита иногда развивается водянка. Одно из возможных объяснений состоит в том, что в воспаленных оболоч­ках заросли те наполовину гипотетичные устьица лимфатической системы, через которые между прочим всасывается жидкость. А местами кроме того мягкая и паутинная оболочки от слипчивого воспаления срастаются между собою, отчего часть подпаутинного пространства уничтожается, и всасывающая площадь делается меньше.

Такое рассуждение переносят и на мозговую водянку, при которой известная степень хронического менингита несомненно наблюдается, что между прочим клинически выражается изменениями спинномозговой жид­кости. Следовательно по смыслу наших сведений и этот факт должен играть известную роль. Сопоставляя все эти данные, нужно придти к тому выводу, что в создании мозговой водянки играет роль одновременно несколько мо­ментов: и чрезмерное образование жидкости, и недостаточное всасывание ее, и, быть может, иногда расстройство ее циркуляции. Как возникают эти все моменты?

Здесь нужно сделать маленькое отступление и коснуться этиологии болезни. Водянка, как я уже вам говорил, бывает двух типов: приобретен­ная и врожденная. Приобретенная в большинстве случаев связана с какой-нибудь предшествующей инфекцией — или с одной из обычных детских болезней вроде кори, скарлатины, пневмонии и т. п., или с каким-то не­выясненным лихорадочным заболеванием. Можно думать, что инфекция в виде осложнения задевает и нервную систему, например оставляет после себя хроническое воспаление эпендимы и сосудистых сплетений, известные изменения оболочек, зарастание отверстий в заднем мозговом парусе. При та­ких условиях почва для избыточного накопления жидкости была бы налицо.

Труднее понять механизм врожденной водянки. При ней ребенок по­является на свет уже с развитой картиной болезни, которая только в даль­нейшем заканчивает свое развитие, но начинает она его в утробе матери. И если то понимание механизма болезни, которое я только что привел вам для приобретенной формы, правильно и применимо также к врожденной форме, то надо думать, что у зародыша разыгрался какой-то воспалитель­ный процесс в нервной системе и создал условия для водянки: изменение оболочек, эпендимы и сосудистых сплетений.

Какая инфекция создает у плода такой процесс, мы не знаем. Очень распространено подозрение на lues родителей, и можно считать установлен­ным фактом, что в известном проценте всех случаев lues действительно является причиною болезни. За это говорит хотя бы то, что иногда специ­фическая терапия сопровождается успехом. И самый lues неоднократно до­казывался и у родителей и у ребенка. Вопрос только в том, как часто эта инфекция лежит в основе болезни и не могут ли ее вызывать еще другие причины. Надо все-таки сказать, что случаи с доказанным сифилисом составляют меньшинство, а для большинства сделать этого не удается.

Правда, можно возразить, что это ничего не значит, что мы вообще очень часто не можем доказать наличие сифилиса нашими методами исследования; но таким рассуждением мы уже выйдем за пределы фактов и вступим в об­ласть субъективных гаданий. Правильней искать других причин в кругу тех явлений, которые по общему смыслу наших знаний могут влиять на зародыш.

К таким причинам еще относится туберкулез родителей, который все обычно ставят на одну доску с сифилисом. Дальше принято упоминать травму беременной матки, алкоголизм родителей, некоторые профессио­нальные интоксикации п т. п.; насколько все это верно, сейчас трудно ска­зать. В общих чертах, следовательно, вопрос о конечном механизме водянки в связи с ее этиологией можно формулировать приблизительно так: ее вы­зывают воспалительные процессы в тех органах, которые ведают нормаль­ным кругооборотом спинномозговой жидкости, — в эпендиме желудочков, сосудистых сплетениях и оболочках Причиной воспалительных процессов являются разные инфекции, поражающие человека или во внеутробной жизни или еще в зародышевом состоянии. лечение и прогноз. В качестве консервативного лечения следует всегда испробовать специфическую терапию, и притом достаточно энергичную; только с сальварсаном я бы рекомендовал быть осторожнее. В довольно значительном числе случаев она дает или улучшение или даже выздоровление. По общему правилу, такое лечение надо начинать как можно раньше, пока анатомические изменения не сделались стойкими. В тех случаях, когда такое лечение не дает успеха, можно использовать принцип наибольшего удаления жидкости из организма при наименьшем ее нако­плении: давать больному мочегонные, потогонные, слабительные, посадить его на сухую диэту. Часто консервативное лечение оказывается бессиль­ным, и тогда приходится прибегать к хирургическому пособию. Видов его довольно много, и в технические детали я входить не могу — это дело хи­рурга; перечислю их только в самых общих чертах. Во-первых, можно си­стематически выпускать спинномозговую жидкость поясничным проколом. Первые разы это надо делать осторожно, так как нельзя заранее знать, нет ли заращения отверстий Мажандп и Лушка; при такой возможности боль­шое выпускание жидкости может дать тяжелые осложнения. А затем можно быть смелее и выпускать десятками кубических сантиметров, как при менин­гитах. Можно выпускать жидкость и из желудочков разными техническими приемами, о которых вы, вероятно, слышали в курсе хирургии. Затем суще­ствует ряд больших черепных операций, идея которых заключается в том, чтобы установить сообщение между желудочком и подпаутинной полостью. Какое предсказание дают теперешние способы лечения мозговой водянки?

Консервативная терапия дает успех в тех случаях, где этиология была специфической и где лечение было начато рано. Есть случаи, где на lues нет никаких указаний, а известный успех от ртути и иода все-таки был.

Идет ли здесь дело о неспецифическом действии такого лечения, о расса­сывающем его влиянии, или о настоящем сифилисе, которого нельзя было диагностировать, трудно сказать. Но факт тот, что в общем серьезный успех от специфической терапии получается в меньшинстве случаев. По­этому для большинства остается только перспектива хирургического по­собия. К сожалению, техника последнего еще плохо разработана, и все та­кие операции прежде всего дают большой процент смертности. Что же касается успеха, то некоторые оптимисты из хирургов оценивают его де­сятками процентов Нужно еще иметь в виду, что водянка, так или иначе излеченная, дает иногда то легкие, то тяжелые рецидивы.

ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ. PARALYSIS CEREBRALIS INFANTILIS. клиническая картина. Под этим названием подразуме­вают все случаи болезней головного мозга, возникшие или еще во внутри­утробной»жизни, или в момент родов, или в самом раннем детстве. Анато­мический субстрат болезни бывает самым разнообразным: и энцефалиты, развившиеся в первые месяцы жизни, и повреждения 1иозга во время труд­ных родов, и различные темные в своей сущности заболевания зародыша. Клиническая картина также довольно разнообразна и во всяком случае не укладывается в рамки одного типа. Таким образом дело здесь идет об очень широком симптомокомплексе с различными патогенезом, этиологией и анатомической подкладкой. В сущности самое главное, что объединяет разбираемую группу картин, — это детский возраст, в котором они раз­виваются.

Я сказал, что этиология и анатомическая подкладка всех этих картин довольно разнообразны; прибавлю, что и локализация процесса, в чем бы он ни состоял, также различна. При таких условиях, чтобы вам набросать картину болезни, необходимо предварительно разделить ее на несколько типов. Так и делается с давних пор, но, к сожалению, пока еще нет бес­спорной классификации. Приходится поэтому применять старинное деле­ние по принципу клиническому, но отчасти измененное согласно новейшим патогенетическим взглядам

Первым типом — самым простым — будет гемиплегический. Следуя свое­му всегдашнему плану, я опишу эту картину подробнее, для того чтобы во всех следующих описаниях не повторяться, а только отмечать разницу.

К вам принесут ребенка нескольких лет. и мать расскажет, что он не владеет одной половиной тела, например левой ручкой и ножкой. Анамнеа будет разный. Иногда ясно выступит инфекционное происхождение болезни: нескольких месяцев отроду ребенок чем-то заболел, был жар, были судо­роги, рвота. А когда все прошло, то заметили, что у него не движется левая рука; позже, когда мать начала учить ребенка ходить, выяснилось, что он не становится на левую ножку. Постепенно с годами стали развиваться и контрактуры в этих конечностях. Иногда анамнез подскажет вам мысль о связи болезни с родами: роды были тяжелые пришлось накладывать щипцы, ребенок родился в асфиксии, с гематомой на голове. И в первые же месяцы мать, если она достаточно наблюдательна, обращает внимание на то, что у ребенка левые конечности не действуют. Иногда и этого причинного момента нет, и происхождение болезни приходится отодвигать во внутри­утробный период: ребенок родился легко, ничем не хворал, но по мере роста постепенно выяснилось, что у него парез левых конечностей.

Но как бы ни возникла болезнь, она постепенно проделывает обычный цикл развития центральных параличей: сначала они носят вялый характер, а затем превра­щаются в спастические с контрактурами Если ребенок, которого к вам приведут, будет постарше — лет 8 — 10, то картина у него будет совершенно стойкая и довольно стереотипная. Прежде всего вы увидите почти обычную церебральную гемиплегию, известную всем вам по изучению гемиплегий у взрослых (рис. 138). Будут налицо спа­стические параличи в одной половине тела, будут повышены сухожильные ре­флексы, будут рефлексы патологические. Но будут кое-какие отличия. Они коснут­ся прежде всего контрактур. Тот тип цере­бральных контрактур, тип Вернике-Манна, который является правилом у взрослых, здесь не всегда наблюдается; он, правда, часто бывает, по наряду с ним встреча­ются и другие. Так, нога бывает часто согнута в колене, бедро приведено к сред­ней линии и повернуто внутрь, а стопа на­ходится в положении pes eqninus. Нередко отступает от обычной позы и кисть с пальцами — получается нечто похожее на паралич локтевого нерва, а порой еще более причудливые установки. Слабо выражен паралич подъязычного и лицевого нервов, а в мышцах, снабжаемых последним, иногда наблюдается еще и поздняя контрактура, которая для новичка может симулировать паралич на другой стороне лица. А зато не особенно редко можно видеть косоглазие: в процесс вовлекается какой-нибудь из Нервов наружных мышц глаза. Довольно обычна умственная от­сталость разных степеней, а также припадки падучей болезни. Чувствитель­ность чаще всего совершенно не расстроена, только изредка вы увидите небольшие остатки церебральной гемианестезии. Очень обычны вазомотор-

Рис. 138 Hemiplegia cerebralis infantilis dextra. ные расстройства в конечностях, а также трофические — отсталость в росте костей, остеопороз, мышечные похудания. Но в общем, если отвлечься от этих мелких особенностей, то можно сказать, что клинически вся картина вытекает из факта повреждения пирамидного пути, представляет частный случай разрушения этой системы в пределах одного полушария. У больного, стало быть, имеются почти исключительно пирамидные симптомы.

Наряду с этим встречается и другой тип болезни. Гемипарез здесь вы­ражен слабо — иногда почти совсем отсутствует. Но мышечный тонус немного повышен, а при энергичных пробах на пассивные движения явно повышается еще больше. Когда ваш больной начинает производить активные движения боль­ными конечностями, в них появляются спазмы, возникает довольно большая ригидность, меша­ющая этим движениям и таким образом часто симулирующая параличи. Нередко при этом воз­никает масса содружественных движения, а боль­ной, вместо чего-нибудь простого, вроде сгибания в локте, производит рукой очень сложные дви­жения во всех суставах конечности (рис. 139). Нередко в парализованных конечностях наблюдаются различные гиперкинезы: атетоз, гемихорея, нечто переходное между этими двумя типа­ми насильственных движений, тремор и т. п. И на фоне всего этого могут быть припадки падучей болезни.

Если опять отвлечься от этих всех добавоч­ных. явлений, то первая ваша мысль будет снова о пирамидных явлениях. Но исследование реф­лекторной сферы неожиданно покажет вам, что патологических рефлексов нет, что сухожильные умеренно повышены, а кожные — нормальны. Со­поставляя это все, вы убеждаетесь что здесь имеется своеобразный комплекс симптомов со стороны двигательной сферы: слабый паралич, большое повышение тонуса, — по крайней мере при известных условиях, — и нормальное состояние рефлекторной сфе­ры. Если вы вспомните то, что я вам говорил по поводу летаргического энцефалита, вы согласитесь, что здесь дело идет об особом типе расстройств в двигательной сфере, частью похожем на пирамидные расстройства, частью отличном от них. Его в настоящее время принято относить на счет пора­жения экстрапирамидных систем, а по самой частой локализации очага — на счет поражения corporis striati и globi pallidi. И подобно тому как при первом типе болезни говорят о пирамидных расстройствах, здесь говорят о расстройствах экстрапирамидных или паллидо-стриарных.

Рис. 139. Hemiplegia infantilis cerebralis dextra. Гиперкинезы.

Гемиплегический тип болезни, два подвида его — пирамидный и паллидо-стриарный — зависят от поражения одного полушария. Но процесс может поражать и оба полушария, и тогда возникнет двусторонняя кар­тина болезни, возникнет диплегическая форма (рис. 140). Она делится также на два подвида. При одном дело идет о повреждении обеих пирамид, и суть клинической картины сводится к тому, что у одного лица имеются одновременно две гемиплегии — правая и левая. Вы уже слыхали описание паралича одной половины тела и представляете себе, какая картина болезни при этом получается. Распространите ее и на другую половину, и вы полу­чите все то, что в действительности имеет место: будет спастический тетрапарез с повышением сухожильных рефлексов, с рефлексами патологическими, со сла­быми расстройствами чувствительности или вовсе без них. Параличи черепных нервов, ввиду двустороннего процесса, будут гораздо сильнее, и дело иногда доходит до картины псевдобульбарного паралича. Очень часты здесь слабоумие и эпилептические припадки.

Такая форма встречается, по край­ней мере в чистом виде, довольно ред­ко, обычно же бывает здесь другое, не­что в сущности своей уже знакомое всем вам. Именно вы увидите резко выраженную двустороннюю ригидность. доходящую до того, что иногда боль­ного можно поднять как негнущуюся доску. Между прочим очень обычно преобладание этих расстройств в ногах, в то время как руки бывают задеты меньше. Из-за этой ригидности трудно бывает решить вопрос о наличности паралича и степени его. Однако же есть кое-какие способы решить и этот вопрос. Дело в том, что одно время была в моде так называемая операция Форстера — перерезка задних корешков, — для того чтобы понизить тонус мышц и таким образом уменьшить их ригидность. После такой операции у больного развивалась атаксия, но двигательные проводники его не затрагивались. А в результате оказывалось, что степень параличей иногда совсем невелика и что движения были расстроены главным обра­зом ригидностью, симулирующей паралич. Обобщая этот факт, можно думать, что расстройства в двигательной сфере характеризуются двумя чертами: небольшим параличом и большой ригидностью. Исследование

Рис 140 Детский церебральный па­ралич (двустороннее поражение) рефлекторной сферы опять покажет вам нечто знакомое: отсутствие патологических рефлексов, сохранность кожных и не особенно резкое повышение сухожильных. А все это вместе опять выявляет перед вами уже знакомый симптомокомплекс: резкую гипертонию при слабых пара­личных явлениях непирамидного типа. Другими словами, опять вы будете иметь перед собою экстрапирамидный, паллидарный симптомоком­плекс, но только двусторонний.

Черепные нервы будут поражены также сильнее, соответственно дву­сторонней локализации процесса, причем картина их поражения будет не­сколько своеобразная. Здесь также выступает на первый план преобладание спастического компонента над паралитическим. Соответственно этому вся лицевая мускулатура напряжена, и черты лица выступают резче обычного; особенно бывают характерны очертания рта: больной как будто закусил губы и держит их в таком положении. Движения мимические — смех, плач — совершаются медленно и тягуче: медленно и вяло начинаются и с такой же необычайной для нормы медленностью оканчиваются. Весь мышечный аппарат, участвующий в речи, тоже напряжен и потому функцио­нирует своеобразно: речь у больного медленная, неясная, толчкообразная, или, как это называется, эксплозивная — взрывчатая. Иногда встречаются парезы кое-каких глазных мышц. Чувствительность почти в полном по­рядке. Довольно обычны разные вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.

Другая разновидность двустороннего экстрапирамидного симптомо­комплекса характеризуется так называемыми, стриарными гиперкинезами — двусторонним атетозом или насильственными движениями других типов.

Наконец в параллель с гемиплегической и диплегической формами болезни может быть поставлена еще одна ее разновидность, более ред­кая, — параплегическая. Здесь дело идет только о поражении нижних конечностей, причем, по-видимому, чаще встречаются расстройства палли­дарного типа с преобладанием ригидности.

Я описал вам чистые формы каждого типа. Они наблюдаются редко, но несомненно существуют Чаще же приходится встречать смешанные формы, — смешанные в том отношении, что черты пирамидного и паллидо-стриарного поражения сочетаются вместе. Особенно это относится к диплегическим формам, о которых одно время даже был спор, существует ли здесь чисто пирамидный тип. К слову сказать, диплегические формы обоих подвидов — пирамидного и паллидарного, — возникшие в связи с трудными родами, носят до сих пор старинное название «болезни Литтля». течение. Анатомический субстрат болезни, как я уже вам говорил, разнообразен; соответственно этому неодинаково и ее течение.

Я уже описал вам течение того типа случаев, где основой болезни является острый инфекционный энцефалит. Тогда процесс начинается высокой температурой, рвотой, судорогами; острые явления стихают в несколько дней, и затем на первый план выступают явления паралича. Последний проделывает обычно эволюцию — от вялого к спастическому, а позже к образованию стойких контрактур. В дальнейшем остается стой­кое состояние на всю жизнь, если не считать довольно частого присоеди­нения эпилепсии и слабоумия. В случаях внутриутробного начала болезни, а также развития ее во время родов самый факт параличей выясняется в пер­вые месяцы жизни, затем опять постепенно развиваются спастические явле­ния, контрактуры, эпилепсия и т. д. Интересный тип течения представляют те случаи, где в силу характера анатомической подкладки болезнь разви­вается, по крайней мере до известной стадии, хронически-прогрес­сивно. Что касается длительности страдания, то в общем большинство погибает в раннем возрасте, так как организм таких больных вообще осла­блен и сопротивляемость его понижена. Но известный процент доживает до зрелого возраста и даже изредка — до пожилого. Особенно это относится к тем, кто проводит всю свою жизнь в благоустроенных приютах для хрони­ков под постоянным медицинским надзором. патологическая анатомия. Я уже сказал вначале, что детский церебральный паралич представляет синдром с различной ана­томической подкладкой. Некоторые типы таких изменений сравни­тельно выяснены, изучение же других находится еще только в зародыше. Укажу вам несколько анатомических картин, сравнительно больше известных.

Во-первых, клиническую картину детского церебрального паралича может давать врожденная мозговая водянка. О характере этих анатомиче­ских изменений я уже говорил и потому повторять не буду.

Во-вторых, ту же роль могут играть исходные состояния энцефалитов разной этиологии — рубцы после воспаления; о них также я уже говорил в свое время.

Затем существует особое прирожденное недоразвитие мозга, так назы­ваемая микроцефалия. Головной мозг при этом резко уменьшен в размерах по сравнению с нормой и изменен в своей структуре — в нем имеются склероз коры, отдельные кисты, рубцы, геторотопии серого вещества и т. п.