Активные контрактуры

При центральных параличах тонус повышается во всех мышцах, но вследствие причин, о которых я буду говорить дальше, одни мышцы с боль­шим постоянством перетягивают другие, в результате чего возникает ряд типичных контрактур. Такие контрактуры изучены главным образом на случаях церебральных гемиплегий и получили поэтому название «гемиплегических контрактур», хотя они могут быть и при спинальных про­цессах.

Об этих контрактурах я уже, в сущности, сказал самое главное, когда говорил о церебральном распределении паралича, и теперь мне остается только вкратце повторить сказанное.

В руке гемиплегика контрактуры имеют такой вид: 1) плечо отведено ют грудной клетки и повернуто кнутри; 2) предплечье согнуто в локте и пронировано, 3) кисть и пальцы согнуты.

В ноге контрактура имеет такой вид: 1) нога разогнута в тазобедреном и коленном суставах, 2) стопа согнута в голеностопном суставе и несколько подвернута кнутри.

Механизм происхождения гемиплегических контрактур есть один из тех вопросов, над которыми невропатологи работают уже много лет и до сих пор не могут добиться правильного решения.

Одна из наиболее распространенных теорий представляет дело в таком виде. С перерывом центральных приводов, мышцы оказываются в значи­тельной степени изолированными от волевых влияний и предоставлен­ными, так сказать, самим себе. Вследствие этого их взаимные отношения начинают регулироваться «правом сильного», и поза конечности определяется соотношением сил отдельных мышечных групп. Но различные мышечные группы имеют разную силу — как результат особенностей образа жизни данного вида. Так, например, человек отличается от других видов животных между прочим вертикальным положением своего тела. Для того чтобы оно осу­ществилось, необходима усиленная тяга: 1) разгибателей бедра — ягодич­ных мышц и 2) разгибателей колена.

Такое превосходство в силе указанных мышечных групп должно было подготовляться длительной филогенетической тренировкой, если можно так выразиться. И с того момента, когда наш четвероногий прародитель окончательно стал на задние лапы, преобладание в силе разгибательных групп конечности — «удлинителей ноги» — сделалось на много вре­мени — до какой нибудь новой перемены позы — фактором, определяющим как норму статики и динамики, так и их патологию. Как у здорового человека «удлинители ноги» произвольно работают больше других, так и у гемиплегика они тонически работают больше своих антагонистов, а в ре­зультате этого получается типичная гемиплегическая контрактура в ноге.

В руке играет роль другой фактор. Передние лапы громадного большин­ства четвероногих выполняют главным образом хватательные функции, в основе которых лежит работа сгибательных мышечных групп. Движения разгибательные, имеющие в своей биологической основе отталкивание как защитный акт, играют уже меньшую роль; а для человека созданные им культурные условия жизни еще больше ослабили нужду в повседневном применении защитных отталкивательных движений. Современная культура сама защищает человека, и под такой защитой ему остается только одно — производить как можно больше хватательных движений, развивать сгибательные группы мышц. Он это и делает, в результате чего эти группы оказываются на руке сильнее и в норме и в патологии. В последнем случае они создают типичную гемиплегическую контрактуру руки, где перетяги­вают «укоротители» конечности.

Эта теория, несмотря на все свои изъяны, наиболее удовлетворительно объясняет клинические факты; ряд других теорий содержит еще больше противоречий, и потому от разбора их я воздержусь.

Но прежде чем перейти к дальнейшему изложению, я хочу подчерк­нуть основную мысль только что приведенной мною концепции. Она полагает центр тяжести вопроса в соотношении сил мышц, и притом действующих без участия пирамидного пути, т. е. действующих по типу рефлекса. Если вы вспомните, что самый тонус мы рассматривали как явление по преимуществу рефлекторное, то вы согласитесь, что в гемиплегической контрактуре реф­лекторные моменты играют преобладающую роль.

С этой точки зрения приобретает особый интерес вопрос о том, не влияют ли каким-нибудь образом на гемиплегическую контрактуру чувствую­щие раздражения, сенсорные факторы, которым принадлежит основная роль во всех рефлекторных процессах.

Клиника уже давно ответила на этот вопрос утвердительно.

Тепло, т. е. термические впечатления известного вида, расслабляет контрактуры, а холод их усиливает. Пассивные движения, производимые медленно и осторожно, т.е. импульсы из области глубокой чувствительности, также расслабляют контрактуры. На этих фактах между прочим основано применение теплых ванн и пассивной гимнастики у гемиплегиков.

Делались опыты со впрыскиванием в полость позвоночника анестези­рующих веществ, которые, прерывая проводимость задних корешков, по­нижают деятельность рефлекторных дуг; в результате таких опытов кон­трактуры на некоторое время ослабевают.

Наконец, хирурги, основываясь на всех этих данных, производят пе­ререзку задних корешков для ноги и руки при спастических параличах. В результате этой так называемой операции Ферстера (Porster) контрактуры исчезают.

Такое вмешательство может быть приравнено к эксперименту, имею­щему целью проверку этой теории на человеке.

На основании всего сказанного следует заключить, что в происхожде­нии всех вообще контрактур механизмы типа рефлексов играют наиболее важную роль, являются если и не единственными, то самыми существен­ными..

Кроме органических контрактур существуют еще функциональные, наблюдающиеся преимущественно при истерии. Клиника их очень разно­образна и не укладывается сейчас в какие-нибудь строго определенные рамки. С этими контрактурами вам легче будет ознакомиться в курсе клиники нервных болезней. Что касается их патогенеза, то он остается со­вершенно неизвестным до настоящего времени. Можно только сказать, что, по-видимому, психологические моменты играют очень важную роль как в возникновении самой контрактуры, так и в определении ее формы.

На очереди у нас стоит разбор так называемых тазовых расстройств. Он невозможен без предварительного знакомства с анатомией и физиоло­гией симпатической системы. Вот почему я должен сделать отступление и сообщить вам хотя бы только самые главные сведения в этой области.

ПЛАН СТРОЕНИЯ СИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Приступая к изложению этого.отдела, я должен сделать две оговорки, Во-первых, вы уже познакомились в курсе гистологии со строением симпатической нервной системы, и, казалось бы, поднимая этот вопрос у можно рисковать впасть в повторение. На самом деле это не совсем так, При изучении невропатологии нас чаще всего интересуют не морфологи­ческие детали изучаемого органа, важные для гистологии, а главным обра­зом архитектурный план его строения, и об этом именно плане и будет по преимуществу речь.

Во-вторых, нужно помнить, что строение симпатической нервной си­стемы изучено очень мало, и точного плана ее мы в настоящее время еще не знаем. Поэтому в своем изложении мне придется разбить да группы все разнообразные мнения на этот счет, рассматривать не взгляды отдельных авторов, а типы воззрений, высказанных по этому поводу.