Клінічна симптоматика пульпіту тимчасових зубів 4 страница

Розкриття пульпи внаслідок перелому коронки є наслідком одер­жаної гострої травми або удару, падіння дитини. Лінія перелому роз­ташована в дентині, тканина пульпи розкрита на значному протязі.

Хворий при цьому страждає через біль від дії різних зовнішніх подразників. Ці два види травми виділяють в клініці тому, що підхід до вибору методів лікування тут різний.

Особливу увагу необхідно приділити гострому пульпіту, що виникає в результаті травми і відламу коронки з оголенням пульпи. Саме ця ситуація є основною причиною гострого пульпіту фронтальної групи зубів у дітей в віці від 7 до 11 років.

У перші години після травми зміни в пульпі розцінюються як гострий осередковий пульпіт, але є деякі особливості клінічної картини цього стану. Дитина пред'являє скарги на болі в зубі при вдиханні холодного повітря і прийомі їжі, тобто від механічних і температурних подразників. Характерних для гострого пульпіту нічних і нападоподібних болів немає.

Якщо батьки дитини не звертаються до лікаря, то із-за інфікування пульпи процес розвивається як хронічний фіброзний або гангренозний пульпіт.

Хронічний фіброзний пульпіт є найпоширенішою формою пуль­піту постійних зубів як на стадії несформованого, так і на стадії сфор­мованого кореня. Особливістю перебігу хронічного пульпіту в дітей є те, що він може розвиватися як первинно-хронічний процес, без по­передньої стадії гострого запалення.

Скарги на біль ниючого, тягнучого характеру, що переважно виникає від дії подразників. Біль повільно зникає після усунення подразника. Характерна поява болю внаслідок зміни температури навколишнього середовища. Больові відчуття з'являються при відсмоктуванні із зуба. Проте у дітей хронічний фіброзний пульпіт може перебігати безсистемне.

Самовільний нападоподібний біль нехарактерний для хроніч­ного фіброзного пульпіту. Його виникнення свідчить про загострен­ня пульпіту.

Об єктивно. Під час огляду виявляється глибока каріозна порожнина. Частіше порожнина зуба розкрита в якій- небудь ділянці, про­те у дітей хронічний фіброзний пульпіт може перебігати і при зак­ритій порожнині зуба. У такому разі дно каріозної порожнини містить розм'якшений, дещо пігментований дентин.

Якщо сполучення між каріозною порожниною і порожниною зуба є, то зондування його спричиняє біль, пульпа темно-червоного кольору, слабо кровоточить. Електрозбуджуваність пульпи знижена до 25-40 мкА. У разі тривалого перебігу хронічного фіброзного пуль­піту рентгенологічне дослідження може виявити зміни в періапікальних тканинах.

Диференційна діагностика. Хронічний фіброзний пульпіт слід відрізняти від гострого хронічного глибокого карієсу, хронічного ган­гренозного пульпіту, хронічного періодонтиту.

При глибокому карієсі ніколи не виникають самовільні напади болю, біль від дії термічних подразників відразу минає, електрозбудливість пульпи не змінена.

При хронічному гангренозному пульпіті, на відміну від хроніч­ного фіброзного, біль виникає від гарячого, зондування пульпи бо­люче лише в кореневих каналах, частіше розвиваються фокальні зміни в періодонті.

При хронічному періодонтиті біль від термічних подразників відсутній, зондування кореневих каналів безболісне, рентгенологіч­на деструкція періодонта чітко визначається.

Хронічний гіпертрофічний пульпіт — одна з форм продуктив­ного запалення пульпи, що проявляється розростанням грануляцій­ної та молодої сполучної тканини в ній.

Діти скаржаться на кровоточивість із зуба та біль під час прий­мання їжі, чищення зубів. Інших скарг немає. З анамнезу іноді вдаєть­ся з'ясувати, що зуб раніше дуже болів, проте зараз самовільний біль не турбує. Можливий незначний біль від термічних подразників.

Об'єктивно. У зубі є велика каріозна порожнина, переважно апроксимального розташування або на жувальній поверхні. Каріозна порожнина велика, пульпова камера завжди розкрита. Пульпа у виг­ляді пухлини червоного кольору, з рівною поверхнею заповнює май­же всю каріозну порожнину. Пульпа розташована на ніжці, поверхня її мало чутлива, але відзначається болючість у глибоких тканинах, особливо в ділянці ніжки. Зондування спричиняє болючість і легку кровоточивість.

Диференційна діагностика. Хронічний гіпертрофічний пульпіт слід відрізняти від розростання ясенного сосочка і грануляційної тка­нини з періодонта в ділянці біфуркації коренів. Поліп ясен менш бо­лючий унаслідок механічного подразнення, менше кровоточить. У разі спроби відтіснити поліп з каріозної порожнини ватною кулькою вдається виявити зв'язок поліпа з яснами і діагностувати хронічний гіпертрофічний папіліт.

При хронічному періодонтиті, що супроводжується руйнуванням біфуркації і розростанням грануляційної тканини, зуб значно зруйно­ваний, колір його змінений. Під час зондування вдається виявити от­вори кореневих каналів. Зондування перфораційного отвору супро­воджується значною кровоточивістю. Остаточний діагноз встанов­люється на підставі рентгенографії зруйнованого зуба.

Хронічний гангренозний пульпіт. За цієї форми пульпіту значна частина або вся коронкова пульпа некротизується, а хронічний запальний процес локалізується в кореневій пульпі.

Суб'єктивні дані. З анамнезу можна з'ясувати, що в минулому зуб­ний біль виникав спонтанно і гостро. Зараз турбує біль під час їди, особ­ливо від гарячого. Може відчуватися неприємний запах при відсмок­туванні із зуба.

Об'єктивно. У зубі виявляється велика каріозна порожнина, що в більшості випадків сполучається з порожниною зуба. Зондування ко­ронкової пульпи безболісне, біль і кровоточивість виникають лише під час зондування отворів кореневих каналів. Іноді виявляється болюча, кровоточива пульпа в отворі одного каналу і неболюча, в стані роз­паду, в інших каналах багатокореневого зуба.

За цієї форми пульпіту досить часто на рентгенограмі видно зміни періодонтальної щілини у вигляді деструкції або деформації — фокаль­ний періодонтит.

Диференційна діагностика. Хронічний гангренозний пульпіт слід відрізняти від хронічного верхівкового періодонтиту і хронічного фіброзного пульпіту.

При хронічному періодонтиті пульпа в кореневих каналахвідсутня, виявляються виражені зміни на рентгенограмі, характерні для тієї чи тієї форми хронічного періодонтиту.При хронічному фіброзному пульпіті біль у зубі виникає від хо­лодного та механічних подразнень. Під час зондування коронкової пульпи виявляються різкий біль і кровоточивість.

Внутріпульпарна гранульома виявляється в молочних і постійних зубах, переважно в різцях (мал.1). Це варіант хронічного запалення пульпи, що рідко зустрічається, і характеризується перетворенням пульпи на грануляційну тканину. При локалізації внутріпульпарної гранульоми в коронковій пульпі вона по мірі розростання наближається до дентину, резорбує його і цемент кореня з боку пульпарної камери, в результаті відбувається перелом кореня. Зазвичай внутріпульпарна гранульома виявляється випадково при рентгенологічному дослідженні з приводу іншого захворювання. Лікування проводять відразу після виявлення гранульоми, інакше, розростаючись, грануляція може привести до перфорації стінки каналу і перелому кореня. Пломбування постійних зубів здійснюють з штифтом. Канали молочних зубів пломбують пастою.

Мал.1. Внутріпульпарна гранульома різця.

Перебіг пульпіту в постійних зубах у дітей тісно пов'язаний із стадією розвитку зуба.

На стадії несформованого кореня переважаючими в клініці є хро­нічний фіброзний пульпіт, його загострення та гострий травматич­ний пульпіт (випадкове оголення пульпи під час препарування каріоз­ної порожнини).

Гострі форми пульпіту інфекційного походження в зубах із несформованим коренем діагностуються рідко. Це пов'язано як з морфо­логічною та функціональною незрілістю пульпи, так і з відсутністю умов для підвищення тиску в порожнині зуба — в цей період зуб має широкі верхівкові отвори коренів і широкі дентинні канальці, що сприяє відтоку ексудату з пульпи.

На стадії повністю сформованого кореня постійного зуба однако­вою мірою можуть діагностуватися і гострі, і хронічні форми запален­ня пульпи.

Слід зазначити, що і в цей період переважаючими в клініці є хронічі форми запалення пульпи, зокрема хронічний фіброзний пульпіт і за­гострення хронічного фіброзного пульпіту.

Характер запалення в пульпі залежить від сили і тривалості дії етіологічного чинника, а також від стану загальносоматичного здоро­в'я дитини.

Лікування пульпіту постійних зубів у дітей

Табл. 2. Вибір методу лікування пульпіту постійних зубів

При лікуванні пульпіту застосовують консервативний і хірургічний методи. Консервативна терапія направлена на збереження всієї пульпи. Хірургічне лікування полягає у видаленні частини (пульпотомія, або ампутація) або всієї пульпи (пульпектомія, або екстирпація). Вибір методу лікування визначається характером запального процесу, станом здоров'я дитини, груповою приналежністю зуба, розташуванням каріозної порожнини, ступенем сформованості кореня.

Вибір методів лікування, які використовуються в дитячій стоматології при лікуванні пульпіту, достатньо широкий. Це:

1) біологічний метод, що дозволяє зберегти життєздатність всієї пульпи і забезпечити фізіологічні процеси, пов'язані з розвитком зуба;

2) вітальна ампутація, проведення якої пов'язане з видаленням найбільш інфікованої коронкової частини пульпи і збереженням кореневої її частини для подальшого розвитку зуба;

3) вітальна екстирпація — повне видалення пульпи під знеболенням з подальшим пломбуванням каналів;

4) метод девітальної ампутації, що дозволяє, не дивлячись на муміфікацію кореневої частини пульпи після видалення коронковою при несформованому корені зуба, зберегти життєздатність паросткової зони, що дасть можливість росту кореню;

5) девітальна екстирпація — повне видалення пульпи після девіталізації з подальшим пломбуванням каналів.

Пульпа постійних зубів як у пері­од формування кореня, так і в період закінченого росту і формування має ви­сокий біологічний потенціал, добре ви­ражені регенеративні і репаративні вла­стивості.

У разі травматичного пошкоджен­ня пульпи та при початкових серозних формах запалення немає підстав прово­дити видалення пульпи, потрібно вико­ристовувати всі можливості для збере­ження її життєздатності.

У зубах із несформованими коре­нями методом вибору є вітальна ампу­тація пульпи, що дозволяє зберегти функцію кореневої пульпи і забезпечити ріст та повноцінне формування кореня зуба (мал.2).

Мал.2

Консервативний (біологічний) метод лікування. Показання: Гіперемія пульпи, гострий травматичний і сероз­ний обмежений пульпіт при тривалості хвороби не більше доби і лока­лізації каріозної порожнини на жувальній чи апроксимальній поверхні, що розташована вище від екватора зуба, у здорових і практично здоро­вих дітей у разі компенсованої чи субкомпенсованої форми карієсу.

Під час першого відвідування проводять місцеве ін'єкційне зне­болювання зуба, препарування і формування каріозної порожнини, антисептичну обробку з дотриманням правил асептики та антисеп­тики. Дуже важливо ізолювати каріозну порожнину від слини, для чого використовують ватні валики, слиновідсос, кофердам. Для ан­тисептичної обробки каріозної порожнини використовують протим­ікробні препарати широкого спектра дії, що дають виражений проти­запальний ефект: ектерицид, фурацилін, риванол, розчини новоіма­ніну, 0,5% етопію, хлорофіліиту, антибіотики місцевої дії (мікроцид, поліміксин). Не слід використовувати антисептичні засоби, що містять хлор (хлорамін, хлоргексидин), атомарний кисень (перекис водню, марганцевокислий калій), спирт, ефір, тому що всі вони чи­нять подразнювальний вплив на пульпу.

Антисептики для промивання каріозної порожнини перед викори­станням слід підігріти до температури тіла, тому що температурний чин­ник може стати зайвим подразником для пульпи.

Для консервативного лікування пульпіту запропоновано велику кількість лікарських засобів: антибіотики широкого спектра дії, анти­біотики в поєднанні з кортикостероїдами, антисептичні препарати, фер­менти, біологічно активні речовини (вітаміни, біогенні стимулятори). Проте найкращий ефект спостерігається при застосуванні кальційвмісних препаратів. Препарати гідроокису кальцію завдяки високому рН (10—12) надають багатогранну дію на пульпу зуба. При накладанні її на розкритий ріг пульпи можливе формування в порожнині зуба дентинних містків. При цьому спочатку розвивається зона дегенерації і некрозу в контакті з гідроокисом кальцію на глибині 50—150 мкм. Вже через 1—3 міс можна визначити рентгенологічне формування у області дефекту дентоноподібної тканини. Утворенню дентинних містків перешкоджають мікробне забруднення і тиск на прокладку.

Перевагами цих препаратів також є формування замісного дентину і запечатування дентинних трубочок при непрямому покритті пульпи. Гідроокис кальцію також стимулює процес ремінералізації розм'якшеного дентину. Висока лужність препаратів цього типу забезпечує і деяку антисептичну активність.

Розрізняються хімічно твердіючі препарати гідроокису кальцію і фотополімерні. Останні зручніші для використання, забезпечують через полімерну матрицю зв'язок з подальшим шаром композиту, мають вищу компресійну міцність в порівнянні з тими, що хімічно тверднуть. Проте з хімічно тверднучими препаратами зв'язують надійніший бактеріостатичний ефект і меншу небезпеку утворення мікропорожнеч в процесі затвердіння між дном каріозної порожнини і підкладкою — цих небезпечних для пульпи зон скупчення бактерій.

За методикою застосування кальційвмісних препаратів розрізня­ють пряме і непряме покриття пульпи.(мал.3). Під час прямого покриття ці пре­парати наносяться безпосередньо на тканину пульпи (при травматич­ному пульпіті, при проведенні методу вітальної ампутації). Під час не­прямого покриття препарати на основі гідроксиду кальцію або цинкоксидевгенолу наносять на розм'якшений, демінералізований дентин, що міститься на дні каріозної порожнини. Пасти, що містять гідроксид кальцію, стимулюють утворення замісного дентину і ремінералізацію розм'якше­ного дентину на дні ка­ріозної порожнини, чи­нять протизапальну та дегідратаційну дію. Уже через 40 діб після їх накладення утворюється замісний ден­тин.(мал.4).

Для прямого по­криття пульпи рекомен­дують м'які пасти на ос­нові гідроксиду кальцію:

"Calcipulp" (Septodont), "Reogan Rapid" (Vivadent), "Calcicur" (VOCO), "Biopulp" (Electromet), "Calxyl" (VOCO).

Мал.3

Для непрямого покриття використову­ють "Dycal" (Dentsplay deTrey), "Ufe" (Kerr), "Calcimol" (VOCO), які здатні тверднути.

У разі лікування випадково розкритої пульпи або гострого травма­тичного пульпіту, що виник унаслідок гострої травми постійного зуба, біологічний метод виконується в одне відвідування. Кальційвмісна прокладка наноситься на дно каріозної порожнини або на оголений ден­тин, зуб пломбується матеріалами, що мають високу адгезію до твердих тканин зуба (склоіономерні цементи, композиційні матеріали, компомери). Необхідною умовою ефективного лікування є герметичне зак­риття каріозної порожнини, що виключає мікропідтікання і передчасне розсмоктування лікувальної прокладки.

Під час лікування пульпіту інфекційного походження більшість авторів рекомендують проводити біологічний метод у два відвідування. Під час першого відвідування виконують повну некротомію і форму­вання каріозної порожнини, антисептичну обробку її вищезазначени­ми засобами.

У зубах із сформованим коренем доцільно відкрити ріг пульпи стерильним бором. Це створює умови для зниження тиску в порож­нині зуба і послаблення болю, а також сприяє кращому контакту лікарських препаратів із тканиною пульпи.

Порожнину висушують стерильною ватною кулькою і накладають на 1-2 дні мазі (пасти), що містять глікокортикостероїди та антибіоти ки широкого спектра дії, такі як "Оксизон" або "Поксизон", "Ledemux", "Pulpovital" та ін.

Мал. 4. Відкладення замісного дентину при непрямому (а) і прямому (б) на­кладенні біологічної пасти (у пульпі патологічних змін немає)

Під час другого відвідування, якщо болю в зубі немає, знімають по­в'язку, здійснюють антисептичну обробку, ізолювавши попередньо каріозну порожнину від слини, висушують її стерильною ватною куль­кою, накладають лікувальну пасту, кальційвмісну пасту та ізолюваль­ну прокладку і пломбують зуб (мал.3).

Для оцінки ефективності лікування пульпіту біологічним методом необхідно проводити диспансерний нагляд за дитиною. Якщо корінь зуба несформовапий, то диспансерний нагляд проводять до остаточного його сформування, якщо корінь зуба сформований, то протягом 12 міс. Тер­міни диспансерного спостереження: перший раз — через 2 тиж, другий раз — через 3 міс, третій раз — через 6 міс, четвертий раз — через рік. Під час контрольних відвідувань з'ясовують скарги, проводять електромет­ричне дослідження (ЕОД), через 6 міс — рентгенографію для виявлен­ня динаміки формування кореня, а також можливих патологічних змін у тканинах періодонта.

Вітальна ампутація пульпи — це метод лікування пульпіту, що най­частіше застосовується в зубах із несформованими коренями, позаяк він дозволяє зберегти функціональну повноцінність кореневої пульпи і тим самим забезпечити умови для росту і формування коренів постійних зубів.

Показання: гострий серозний дифузний пульпіт без вираженої реакції з боку періодонта, травматичне оголення пульпи, якщо з момен­ту травми минуло більше ніж 6 год, хронічний фіброзний і хронічний гіпертрофічний пульпіт постійних зубів із несформованими коренями, а також випадки, коли застосування біологічного методу лікування про­типоказане або неефективне. Під час вибору методу вітальної ампутації також беруть до увага стан загальносоматичного здоров'я дитини.

При гострому серозному дифузному пульпіті в зубах із несформо­ваними коренями іноді виконують субтотальну екстирпацію пульпи або так звану глибоку ампутацію.

Під час першого відвідування здійснюють внутрішньосухожилкове (інтралігаментарне), інфільтраційне чи провідникове знеболювання су­часними анестезуючими засобами або розчином лідокаїну з адреналіном. Високу знеболювальну ефективність мають анестетики групи артикаїну:Ultracain DS Forte (Hochst), Septanest (Septodont), Ubestesin (ESPE). Всі вони містять у своєму складі вазоконстриктори, вміст яких суворо дозо­ваний. У дитячій практиці доцільно використовувати анестетики з мінімальним вмістом вазоконстрикторів (1:200 000), наприклад Ultracain DS (Hochst). Після знеболювання та препарування розкрива­ють порожнину зуба, кулястим бором видаляють коронкову пульпу і пульпу в ділянці отворів кореневих каналів, а приглибокій ампутації — із середньої третини кореневих каналів, зупиняють кровотечу з культі пульпи та проводять антисептичну обробку. На кореневу пульпу на­кладають м'яку кальційвмісну пасту, ізолювальну прокладку і пос­тійну пломбу. Контакт гідроксиду кальцію з живою пульпою спри­чиняє її поверхневий коагуляційний некроз із наступною кальцифікацією волокон пульпи і утворенням дентинного бар'єра (містка) (мал.5).

Мал. 5. Утворення замісного дентину через 6 міс після вітальної ампутації і накладення пасти на основі гідроксиду

У разі збереження функціональної активності кореневої пуль­пи під дією кальційвмісних препаратів відбувається повноцінне фор­мування верхівки кореня і періодонта. Це явище називається апексогенез.

Вибір розчинів для антисептичної обробки і лікувальних паст здійснюється так само, як і при лікуванні консервативним методом. Для зупинки кровотечі використовують 3% розчин гемофобшу, 5% розчин амінокапронової кислоти, 1% розчин феракрилу, тромбін, феркамін, капрофер, расеститн. Після глибокої ампутації пульпи частину каналу кореня зуба заповнюють пастою на основі гідроксиду кальцію.Запорукою ефективності методу вітальної ампутації є суворе дотримання правил асептики та антисептики, а також забезпечення спокою для кореневої пульпи. Небажаним є повторні ревізії порожнини зуба, повторні накладання лікарських речовин, зондування кореневої пульпи, що призводить до її травмування та інфікування.Діти, яким проведено лікування пульпіту методом прижиттєвої ампутації пульпи в період до закінчення формування кореня, формування дентинного містка чи стійкої стабілі­зації стану пульпи, потребують медичної реабілітації. Перше контрольне відвідування їм призначають через 10-14 днів, інші — через 3, 6 міс і через рік.

При значному інфікуванні пульпи однокореневих несформованих постійних зубів можна спробувати зберегти верхівкову частину кореневої пульпи і паросткової зони. Для цього під анестезією проводять максимально можливе видалення пульпи бором, а на куксу накладають з метою муміфікації і дезинфекції суміш фенолу з формаліном (2 краплі + 1 крапля відповідно). Завершують лікування накладенням на куксу формалінової пасти. Пасту готують ex tempore: беруть 1 краплю формаліну, 1 краплю гліцерину, кристал тимолу і окись цинку. При цьому створюється шар муміфікованої пульпи, яка відділяється від життєздатної верхівкової частини її і паросткової зони. Ефективність лікування контролюють через 3—6—12 міс і так до закінчення формування кореня. Якщо виявлено, що формування кореня припинилося, показано лікування, як при хронічному періодонтиті, тобто проводять повне видалення пульпи.

Вітальна екстирпація пульпи (пульпоектомія). Суть цього методу полягає в повному видаленні як коронкової, так і ко­реневої пульпи, без використання девіталізуючих речовин. Вітальна екстирпація пульпи дозволяє уникнути токсичного впли­ву девіталізуючих засобів на тканину росткової зони у разі несформованого кореня і на періодонт при сформованому корені, що відповідає біо­логічним вимогам і дозволяє розраховувати в майбутньому на утворення цементокісткоподібної тканини, яка обтурує верхівкову частину корене­вого каналу. Така регенеративна здатність прикореневих тканин можли­ва лише в разі усунення подразників і стимулювання їх захисних власти­востей. Дуже важливо виключити використання цитотоксичних засобів для антисептичної обробки і пломбування каналу кореня, а також мож­ливість механічного пошкодження під час ендодонтичних втручань. Ефективне знеболення, що здійснюється провідниковою і допо­міжною внутріпульпарною анастезією, дозволяє провести лікуван­ня пульпіту за одне відвідування лікаря-стоматолога. Після препарування каріозної порожнини чи трепанації корон­ки інтактного зуба, розкривають порожнину зуба і формують так, щоб стінки каріозної порожнини переходили без виступів у порож­нину зуба (мал.6). Це дозволить мати вільний доступ до корене­вих каналів. Ампутацію коронкової пульпи проводять бором чи ек­скаватором, а потім пульпоекстрактор повільно вводять по стінці кореневого каналу до верхівки, повертають на 2 оберти і виймають з зафіксованою на ньому пульпою. Можливе викорис­тання і діатермокоагулятора. Для цього ко­реневу голку, закріп­лену в активному елек­троді коагулятора, вво­дять в кореневий ка­нал, подають напругу 60 В протягом 3 сек. Деколи разом з голкою виймається і пульпа. В разі, якщо пульпа за­лишилась в каналі, її дістаємо пульноекстрактором. Діатермокоагуляція забезпечує ге­мостаз операційної рани, тоді як в разі використання тільки пульпоекстрактора необхідно застосувати гемостатичні речовини для зупинення кровотечі.

Коли, після екстирпації пульпи, з кореневого каналу кровоте­ча припинилась — проводимо механічну обробку кореневих кана­лів, використовуючи дрильбори, бурави, розвертки, а потім вису­шуємо кореневий канал, пломбуємо і ставимо постійну пломбу.

Недоліком цього методу є ускладнення у вигляді кореневого пульпіту, бо видаляється пульпа тільки з макроканалу, а у дельтовидних відгалудженнях пульпа залишається живою і коренева, пломба, подразнюючи її, сприяє появі болю.

Неправильно розкрита Правильно розкрита

порожнина зуба порожнина зуба

Мал.6

Показання: усі форми гострого та хронічного пульпіту по­стійних зубів із сформованим коренем, якщо зберігаючі методи ліку­вання неефективні. У постійних зубах із несформованим коренем до­цільно використовувати вітальну екстирпацію при гострому гнійному і хронічному гангренозному пульпіті, а також при пульпіті, що супровод­жується вираженою реакцією з боку періодонта. У зубах із незаверше­ним ростом кореня пульпа широко сполучається з тканиною зони росту.У такому разі ендодонтичні інструменти неможливо увести до кінця, не пошкодивши тканини зони росту. Пульпа при цьому розри­вається, а не видаляється повністю, що спричиняє значну кровотечу, яку надто важко зупинити.

Протипоказанням до проведення цього методу є: тимчасові і по­стійні зуби у дітей з незавершеним формуванням кореня.

З огляду на це, при виборі екстирпаційного методу лікування пульпіту зуба з несформованим коренем потрібно ренггенологічно визначити ступінь сформованості кореневого каналу. Якщо не сфор­мована верхівкова третина кореня зуба, доцільно здійснити глибоку ампутацію з наступною зупинкою кровотечі і накладенням паст на основі гідроксиду кальцію.

Місцеве знеболювання проводять вищезгаданими розчинами. Для знеболювання пульпи в зубах верхньої щелепи достатньо здійснити інфільтраційну чи внутрішньосухожилкову анестезію шляхом уведення 1-1,5 мл знеболювального засобу. Для знеболю­вання пульпи великих кутніх зубів верхньої щелепи іноді додатково вводять 0,2 мл знеболювального засобу під слизову оболонку з підне­бінного боку. Для знеболювання пульпи великих і малих кутніх зубів нижньої щелепи проводять ниж­ньощелепну (мандибулярну)ане­стезію шляхом уведення 1,5-2 мл знеболювального засобу. З метою знеболювання групи фронтальних зубів нижньої щелепи застосову­ють інфільтраційну чи внутрішньосухожилкову анестезію. Зви­чайно знеболювання настає через 2-8 хв і триває протягом 2 год. Потім проводять препарування ка­ріозної порожнини, розкривають порожнину зуба і видаляють ко­ронкову пульпу. Пульпу з кореневого каналу повертають за годинниковою стрілкою на 90-180° і виймають пуль­пу. У разі видалення пульпи з широких каналів несформованих ко­ренів, особливо у фронтальних зубах, доводиться уводити 2-3 пульпекстрактори одночасно.

Кровотечу з кореневого каналу зупиняють одним із кровоспин­них засобів, проводять антисептичну обробку каналу кореня і пломбу­ють його з обов'язковим рентгенологічним контролем.

Ефективність лікування у віддалені періоди залежить від вибору пломбувального матеріалу для каналу кореня зуба і ступеня його за­повнення.

Для антисептичної обробки кореневого каналу при гнійному пульпіті доцільно використовувати засоби, що діють переважно на аеробну мікрофлору: похідні нітрофурану, ектерицид, хлорофіліпт, штроксолін, мікроцид із протеолітичними ферментами.

При хронічному гангренозному пульпіті для антисептичної об­робки застосовують похідні нітрофурану, що характеризуються ши­роким спектром дії, в тому числі і антианаеробною активністю, збері­гають активність за наявності в кореневих каналах продуктів тканин­ного розпаду. Використовують метронідазол (1% суспензія), розчини метроджилу, трихомонациду. Обов'язково проводять механічну об­робку кореневого каналу, що передбачає видалення з його стінок інфікованого предентину. Для цього використовують Н-файли, коре­невий рашпіль чи відповідний за діаметром пульпекстрактор.

Канали сформованого кореня пломбують у межах отвору верхі­вки кореня пастами або пластичними матеріалами на основі штуч­них смол (силерами) у поєднанні з гутаперчевими шгифтами, що сприяє ефективнішому заповненню каналу. Широко застосовують такі силери, як Apexit (Vivadent), SealApex (Kerr), TubliSeal (Kerr), AHPlus (De Trey), Can-a-Seal (H.Shein).

Під час лікування пульпіту методом вітальної екстирпації в зу­бах із несформованим коренем пломбування кореневого каналу про­водять у 2 етапи.

Перший етап — це пломбування кореневого каналу в межах сформованої частини пастами, що містять гідроксид кальцію. Така паста може бути приготовлена ex tempore з офіцинального порошку гідроксиду кальцію шляхом змішування його з дистильованою во­дою або розчином анестетика. Для рентгеноконтрастності додають сульфат барію у співвідношені 1:8. Можна скористатися готовими пастами, такими як Endocal (Septodont), Calxyl (VOCO), Calcicur (VOCO) або кальційвмісними штифтами (фірма "Roeco"). Після пломбування кореневого каналу ставиться тимчасова пломба із склоіномерного цементу, що забезпечує необхідний герметизм.