Страхование от несчастных случаев и болезней

Целью страхования от несчастных случаев является возмещение вреда, причи­ненного здоровью и жизни застрахованного в результате несчастного случая.

Страхование от несчастных случаев может осуществляться в обязательной и добровольной форме.

Обязательное страхование от несчастных случаев является элементом системы социального страхования и распространяется на риски производственных травм и профессиональных заболеваний, в том числе последствий несчастных случаев, проис­ходящих на рабочем месте или в рабочее время, включая время следования к месту осуществления служебных функций и следования с места работы домой. Страховые взносы в полном объеме уплачивает работодатель, а страховые выплаты – Фонд социального страхования[17].

Обязательному государственному страхованию подлежат жизнь и здоровье тех категорий государственных служащих, чья профессиональная деятельность свя­зана с повышенным риском несчастного случая при исполнении ими служебных обязанностей. Это военнослужащие, сотрудники органов внутренних дел, судьи, су­дебные приставы, служащие налоговой полиции, работники учреждений и органов уголовно-исправительной системы и т.п.

Обязательное государственное личное страхование покрывает риски смерти, утраты трудоспособности застрахованного вследствие травмы, увечья, телесных по­вреждений, наступивших при выполнении застрахованным служебных обязанно­стей. Страховое обеспечение устанавливается на основе размера должностного ок­лада либо на основе размера минимальной месячной оплаты труда.

Добровольное страхование от несчастных случаев и болезней подразделяется на индивидуальное и коллективное и обеспечивает застрахованным лицам страховую за­щиту от экономических последствий наступления телесных повреждений, внезапного заболевания, утраты трудоспособности, смерти, произошедших в результате непредви­денных и случайных событий, квалифицируемых как несчастный случай.

Обе формы опираются на единый терминологический аппарат.

Основные понятия и определения

Страхование от несчастных случаев и болезней – это «совокупность видов личного страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных наступлением страхового слу­чая (при этом возможна комбинация обоих видов выплат)» [18].

Несчастный случай – это любое телесное повреждение либо иное нарушение внутренних или внешних функций организма, идентифицируемое по месту и времени возникновения и не зависящее от воли застрахованного, а также иных других не кон­тролируемых застрахованным причин и факторов, если они вызваны или получены в период действия договора страхования.

Критерии отнесения случившегося к категории несчастного случая:

- внезапность воздействия; событие должно быть относительно кратковременным по своему вредоносному воздействию на человеческий организм;

- непредвиденность инезависимость от воли застрахованного, т. е. неумышлен­ность;

- внешний характер; это либо внешние действия людей, любо явления природы, либо механические воздействия, причиняющие вред анатомической и физиологиче­ской целостности человека;

- идентифицируемость по времени и месту возникновения – важно для установ­ления самого факта наступления страхового случая;

- очевидность проявления в нарушении внутренних или внешних функций орга­низма.

Несчастный случай приводит к утрате трудоспособности, телесным повреждениям и инвалидности.

Утрата трудоспособности:

· Постоянная полная утрата общей трудоспособности – полная и аб­солютная нетрудоспособность, которая не позволяет застрахован­ному лицу заниматься какой-либо трудовой деятельностью и которая длится до конца его жизни.

· Частичная полная утрата общей трудоспособности – потеря конеч­ностей, зрения, слуха, речи или обоняния. Это означает, что данный вид утраты трудоспособности приравнивается к определен­ному виду телесных повреждений или иного ухудшения функций ор­ганизма. В этих случаях страховое покрытие предоставляется в виде страхового обеспечения согласно заранее утвержденной таблице раз­меров страховых выплат.

· Временная утрата трудоспособности (болезнь) – определяемая вра­чом неспособность по состоянию здоровья выполнять работу в те­чение относительно недолгого промежутка времени – до трех месяцев, по истечении которого больной должен быть направлен на освиде­тельствование ВТЭК для установления степени утраты общей способ­ности к труду.

Телесные повреждения – это нарушение физической целостности организма или заболевание застрахованного, предусмотренное таблицами размеров страховых выплат, произошедшее в период действия договора страхования вследствие несчаст­ного случая.

Инвалидность – социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедея­тельности и необходимости социальной защиты. Факт и группа инвалидности опреде­ляются на основании заключения и в соответствии с требованиями МСЭК[19].

· Первая группа инвалидности – социальная недостаточность вследст­вие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным рас­стройством функций организма, обусловленным заболеваниями, по­следствиями травм или дефектами, приводящим резко выраженному ограничению жизнедеятельности.

· Вторая группа инвалидности – социальная недостаточность вследст­вие нарушения здоровья со стойким выраженным расстрой­ством функций организма, обусловленным заболеваниями, последст­виями травм или дефектами, приводящим к выраженному ограниче­нию жизнедеятельности.

· Третья группа инвалидности – социальная недостаточность вследст­вие нарушения здоровья со стойким незначительно или уме­ренно выраженным расстройством функций организма, обусловлен­ным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводя­щим к нерезко или умеренно выраженному ограничению жизнедея­тельности.

Специфические факторы при андеррайтинге страхования от несчастного случая:

- Профессия – род занятий

· 1-я категория – сидячие профессии с редкими перемещениями, профес­сии, связанные с контролем физического и ручного труда; а также рабочие фабрик малой степени риска;

· 2-я категория – работники ручного труда в мастерских и на промышлен­ных предприятиях; работники физического труда без ис­пользования взрывоопасных материалов и травмоопасного оборудо­вания;

· 3-я категория – профессии, связанные с физическим трудом или исполь­зованием механических средств, взрывоопасных материалов; лица, работающие на высоте более 5 метров;

· 4-я категория – профессии повышенной степени риска.

- Образ жизни застрахованного, привычки, поскольку с ростом возможностей за­нятия экстремальными видами спорта или доступностью покупки спортивных авто­мобилей растет число людей, приобретающих определенные привычки или пристра­стия, увеличивающие вероятность наступления несчастного случая.

- Возраст важен для страхования от НС, риск несчастного случая увеличивается с возрастом и процесс восстановления после него длится дольше, хотя старшему воз­расту свойственна большая осторожность. Страховая сумма рассчитывается как про­изведение годового дохода застрахованного на коэффициент, соответствующий его возрасту. Как правило, коэффициент уменьшается по мере старения.

- Здоровье представляется важным критерием для отбора риска, поскольку может подразумевать медицинское обследование. Учитываются факторы, способствующие приобретению новых заболеваний, увеличивающие затраты на лечение, продлеваю­щие период восстановления, и т. д.