	Главная \| Случайная страница \| Контакты \| Мы поможем в написании вашей работы!

Северная коммунальная зона 13________________ 4 страница

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 161718 Следующая ⇒

5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або
стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про
охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного
випадку__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,__________________________________________________________________
закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги__________________________________________________________________
яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)__________________________________________________________________

З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці
вважаю цей нещасний випадок таким, що ____________________________
(пов'язаний (не пов'язаний)__________________________________________________________________
з виконанням трудових (посадових) обов'язків)

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці"
пропоную:__________________________________________________________________
(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,__________________________________________________________________
визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом__________________________________________________________________
і скласти акт форми Н-1 (НПВ),__________________________________________________________________
затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або__________________________________________________________________
акт форми Н-1 (НПВ))

_________________ ______________ ___________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

(Відбиток печатки місцевого
органу державного нагляду за
охороною праці або особистий
штамп посадової особи)

Припис одержав _____ __________ 20__ р.

_________________ ______________ ___________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 9
до Порядку

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок

1. Дата і час нещасного випадку __________________________________

2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери
управління якого належить підприємство _____________________________________________________________________________________________

3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця,
приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика _______________________________________________________________________________

4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по
батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж
роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм____________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ______________________________________________________________________

6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці,
який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок
(аварія) _________________________________________________________

7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального
страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних
захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний
випадок ____________________________________________________________________________________________________________________________

8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка
її передала ______________________________________________________

Додаток 10
до Порядку

ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок
(аварія) ____ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на _______________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери__________________________________________________________________
управління якого належить підприємство)__________________________________________________________________

Комісія у складі
голови комісії ______________________ ______________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)

членів комісії ______________________ ______________________
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи) ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
______________________ ______________________ ______________________ ______________________

у період з _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.

до _____ год. ____ хв. ______ _____________ 20__ р.

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище) _______________ ____________________________ _______________ ____________________________

Додаток 11
до Порядку

___________________________
(найменування підприємства)

ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) ___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події Після події Прив'язка до
території
підприємства -
копія генерального
плану (плану
гірничих робіт) з
прив'язкою до
запасних виходів

Окремі Окремі
характерні характерні
місця, вузли, місця, вузли,
розрізи тощо розрізи тощо

Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Ескіз
склав ______________________ __________ _______________________ (посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 12
до Порядку

ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та
інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) ___ __________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)__________________________________________________________________

(або) ____________________________________________________________
(категорія і характер аварії) __________________________________________________________________

Прізвище, ім'я
та по батькові
опитуваної
особи ___________________________________________________

Професія
(посада) ___________________________________________________

Місце
проживання ___________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка
проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)

Запитання: _______________________________________________________

Відповідь: _______________________________________________________

Запитання: _______________________________________________________

Відповідь: _______________________________________________________

Запитання: _______________________________________________________

Відповідь: _______________________________________________________

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
_______________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав____________________________ ___________ ______________________
(посада особи, яка проводить (підпис) (ініціали та прізвище)____________________________
опитування)
_________________
(дата опитування)

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або)_____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)

_____________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, _____________________________________________
що дає пояснення, її професія (посада), місце _____________________________________________
роботи)

Місце проживання ____________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких
стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії),
а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним
подіям.)

__________ ______________________ ___________________________
(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної ___________________________
записки)

Додаток 13
до Порядку

ПРОЦЕДУРА
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці

1. Професійний характер захворювання (отруєння)
встановлюється експертною комісією спеціалізованого
лікувально-профілактичного закладу, склад якої затверджує керівник
цього закладу.
У разі потреби до роботи експертної комісії залучаються
спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду
соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
професійних захворювань, первинної організації профспілки, членом
якої є потерпілий, або уповноважена найманими працівниками особа з
питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки.
2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з
питань професійної патології в клініках науково-дослідних
інститутів гігієни праці та професійних захворювань або медицини
праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід
роботи у сфері професійної патології та стаж роботи за фахом не
менше ніж 5 років.
3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці
приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень
(амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей,
зазначених у таких документах:
копія трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах
дії виробничих факторів;
виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або з історії
хвороби, у якій відображено початок та динаміку розвитку
захворювання;
медичний висновок головного спеціаліста з професійної
патології Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і
Севастополя;
санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, що
складається фахівцями установи державної
санітарно-епідеміологічної служби, яка обслуговує підприємство;
висновки фтизіатра, нарколога та інші документи - у разі
потреби;
акт форми Н-5, акт форми Н-1 - у разі гострого професійного
захворювання (отруєння).
4. Висновок експертної комісії спеціалізованого
лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність)
професійного характеру захворювання хворому не видається, а
надсилається головному спеціалісту з професійної патології
Автономної Республіки Крим, області, мм. Києва і Севастополя за
місцем роботи або проживання хворого.

Хворому видається довідка про стаціонарне (амбулаторне)
обстеження в спеціалізованому лікувально-профілактичному закладі.

У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається
встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання.

Додаток 14
до Порядку

Форма П-3

ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові ______________________________________________________________________________________________________

Стать ______________ Вік _________________
(повних років)

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний
номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань _________________________________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Діагноз: основний ________________________________________________

супутній ________________________________________________

Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового
процесу, що спричинив захворювання _________________________________________________________________________________________________

Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________

Найменування закладу, що встановив діагноз _________________________________________________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення _____ від ___ ___________ 20__ р.

Головний лікар __________________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Дата відправлення повідомлення _____ ______________ 20__ р.____________________________ __________ ______________________
(посада особи, яка надіслала (підпис) (ініціали та прізвище)____________________________
повідомлення)

Дата одержання повідомлення _____ ______________ 20__ р.

____________________________ __________ ______________________
(посада, прізвище та підпис (підпис) (ініціали та прізвище)____________________________
особи, яка одержала____________________________
повідомлення)
Додаток 15
до Порядку

Форма П-4

ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________________
(посада санітарного лікаря) __________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

______ _____________ 20__ р.

М.П.

АКТ
розслідування хронічного професійного захворювання
1. Дата складення ____ __________ 20__ р.

2. Місце складення _______________________________________________
(район, місто, село)

3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ__________________________________________________________________

4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у
Фонді соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника __________________

дата реєстрації _______________

найменування основного виду діяльності та його код згідно
з КВЕД ___________________________________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва ________________

5. Найменування цеху, дільниці, відділу __________________________

6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство __________________________________________________________________________

7. Комісія
у складі голови ____________________ ____________________________
(прізвище, ім'я та (посада, місце роботи) ____________________ ____________________________
по батькові)

членів комісії ____________________ ____________________________
(прізвище, ім'я та (посада, місце роботи) ____________________ ____________________________
по батькові)

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
(діагноз)

8. Дата надходження повідомлення до установи державної
санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.

9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р.

10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який
установив діагноз ________________________________________________

11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення ______________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)

12. Відомості про хворого ________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

ідентифікаційний код __________ стать _________ вік ______________
(повних років)

професія (посада) ________________________________________________
(згідно з класифікатором ДК-003)

стаж роботи _______________________, _____________________________
(загальний) (за цією професією)_____________________________, ___________________________________
(у цьому цеху) в умовах впливу шкідливих факторів)

13. Висновок про наявність шкідливих умов праці ____________________________________________________________________________________

14. Діагноз _____________________________________________________,
(найменування основного діагнозу та його код згідно з__________________________________________________________________
класифікатором МХК-10)__________________________________________________________________
(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з__________________________________________________________________
класифікатором МХК-10)

15. На момент розслідування потерпілий ___________________________
(ініціали та прізвище)

спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу
роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,
переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).

16. Професійне захворювання виникло за таких обставин
(зазначаються конкретні факти невиконання технологічних
регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації
технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту;
аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів,
систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення,
кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни
праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального
захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого
інструменту; неефективність роботи систем вентиляції,
кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів
індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів
рятувального характеру тощо) _______________________________________________________________________________________________________

17. Причина професійного захворювання ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому
числі вміст вільного двоокису кремнію: середній - __________,
максимальний - _________;

загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами
(концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

підвищені та знижені температури, температура поверхні
устатковання, матеріалів, повітря робочої зони;

рівень шуму;

рівень загальної та локальної вібрації;

рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;

рівень електромагнітного випромінювання;

рівень барометричного тиску;

рівень вологості та рухомості повітря;

рівень іонізуючого випромінювання;

контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні
найменування захворювань;
рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість
роботи);
інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією
праці.)
18. З метою ліквідації і запобігання професійним
захворюванням (отруєнням) пропонується _____________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована__________________________________________________________________
пропозиція, найменування організаційних, технічних і__________________________________________________________________
санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)

19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили
законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи
(закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із
зазначенням статей, пунктів тощо): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Голова комісії _____________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _____________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище) _____________ _________________________ _____________ _________________________

Додаток 16
до Порядку

ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)

Розпочато ___ ________ 20__ р. Закінчено ___ __________ 20__ р.

Додаток 17
до Порядку

ВІДОМОСТІ
щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася _____ __________________ 20__ р. о __ год. __ хв.

на _______________________________________________________________
(найменування підприємства,__________________________________________________________________
органу, до сфери управління якого належить підприємство)__________________________________________________________________

1. Категорія і характер аварії _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис.
гривень) ________________________________________________________,

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія __________________________

на інших підприємствах ______________________________________

від ураження населення, житлового фонду і майна громадян ___________________________________________________________________________

від забруднення навколишнього природного середовища ________________________________________________________________________________

3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис.
гривень) ________________________________________________________,

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія __________________________

на інших підприємствах ________________________________________________________________________________________________________

Роботодавець __________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер __________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Дата складення ____ ____________ 20__ р.

М.П.

Додаток 18
до Порядку

ЖУРНАЛ
реєстрації аварій

на ___________________________________________________
(найменування підприємства) ______________________________________________________

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 25 серпня 2004 р. N 1112

ПЕРЕЛІК
обставин, за яких настає страховий випадок
державного соціального страхування громадян від
нещасного випадку на виробництві та
професійного захворювання

Виконання трудових обов'язків, у тому числі у відрядженні.

Перебування на робочому місці, на території підприємства або
в іншому місці, пов'язаному з виконанням роботи, починаючи з
моменту прибуття працівника на підприємство до його відбуття, який
повинен фіксуватися відповідно до правил внутрішнього трудового
розпорядку, у тому числі протягом робочого та надурочного часу.

Приведення в порядок знарядь виробництва, засобів захисту,
одягу, виконання заходів особистої гігієни, час руху по території
цеху, підприємства тощо перед початком роботи і після її
закінчення.

Виконання завдань роботодавця в неробочий час, під час
відпустки, у вихідні, святкові та неробочі дні.

Проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі
підприємства або на іншому транспортному засобі, наданому
роботодавцем.

Використання власного транспортного засобу в інтересах
підприємства з дозволу або за дорученням роботодавця відповідно до
встановленого роботодавцем порядку.

Виконання дій в інтересах підприємства, на якому працює
потерпілий, тобто дій, які не належать до трудових обов'язків
працівника (подання необхідної допомоги іншому працівникові, дій
щодо запобігання аваріям або рятування людей та майна
підприємства, інших дій за наявності розпорядження або доручення
роботодавця).

Ліквідація аварій, наслідків надзвичайних ситуацій
техногенного і природного характеру на виробничих об'єктах і
транспортних засобах, які використовуються підприємством.

Подання необхідної допомоги або рятування людей, запобігання
нещасним випадкам з іншими особами протягом робочого та
надурочного часу.

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 161718 Следующая ⇒

Дата публикования: 2015-07-22; Прочитано: 131 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!

studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2024 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.021 с)...