Классификация ДКА по степени тяжести

Показатели	Степень тяжести ДКА
	легкая	умеренная	тяжелая
Глюкоза плазмы (ммоль/л)	> 13	> 13	> 13
рН артериальной крови	7.25 - 7.30	7.0 - 7.24	< 7.0
Бикарбонат сыворотки (ммоль/л)	15 - 18	10 - 15	< 10
Кетоновые тела в моче	+	++	+++
Кетоновые тела в сыворотке	т	тт	ттт
Осмолярность плазмы (мосмоль/л)*	Варьирует	Варьирует	Варьирует
Анионная разница**	> 10	> 12	> 14
Нарушение сознания	Нет	Нет или сонливость	Сопор/кома

Лечение:

• устранение инсулиновой недостаточности;

• борьба с дегидратацией и гиповолемией;

• восстановление электролитного баланса и КЩС;

• выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;

2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;

3. 0.9 % раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

Лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом/терапевтическом отделении).

В остальных случаях госпитализация в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.

Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.

Чаще у больных СД 2 типа, получающих диету или ПССП.

Провоцирующие факторы:

рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожилой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т. д.,

эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).

Клиническая картина: выраженная полиурия (впоследствии часто олиго-анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость тахикардия, позднее – артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет.

Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Общий клинический анализ крови	Лейкоцитоз: < 15000 - стрессовый, > 15000 - инфекция
Общий анализ мочи	Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно); кетонурии нет
Биохимический анализ крови	Крайне высокая гипергликемия, кетонемии нет Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л Повышение креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Уровень Na+ повышен Уровень К+ нормальный, реже снижен, при ХПН может быть повышен
КЩС	Ацидоза нет: рН > 7.3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л

Лечение:

• борьба с дегидратацией и гиповолемией;

• устранение инсулиновой недостаточности;

• восстановление электролитного баланса;

• выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений).

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ глюкозы плазмы и любой порции мочи на кетоновые тела;

2. 0,9 % NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

Госпитализация в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии:

Молочнокислый ацидоз (ЛА, лактат-ацидоз) -метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥ 10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям – более 2 ммоль/л).

Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.

Провоцирующие факторы при СД

• Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА.

• Почечная или печеночная недостаточность.

• Злоупотребление алкоголем.

• Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств.

• Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии).

• Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований.

• Беременность.

Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Биохимический анализ крови	Лактат > 4,0 ммоль/л, реже 2,2 - 4 ммоль/л Гликемия: любая, чаще гипергликемия Часто - повышение креатинина, гиперкалиемия
КЩС	Декомпенсированный метаболический ацидоз: рН < 7,3, уровень бикарбоната в сыворотке < 18 ммоль/л, анионная разница > 10-15 ммоль/л (с коррекцией на гипоальбуминемию)

Лечение:

• Уменьшение образования лактата.

• Выведение из организма лактата и метформина.

• Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями.

• Устранение провоцирующих факторов.

На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9 % NaCl.

Госпитализация в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии:

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Какие этиологические факторы сахарного диабета Вы знаете?

2. Какие причины вторичного сахарного диабета Вы знаете?

3. Перечислите основные патогенетические механизмы сахарного диабета.

4. Назовите основные стадии развития сахарного диабета.

5. Перечислите основные клинические проявления сахарного диабета.

6. Опишите основные виды ангиопатий при сахарном диабете.

7. Перечислите основные формы патологии сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете.

8. Перечислите диагностические мероприятия при подозрении на сахарный диабет.

9. Назовите известные Вам диабетические комы.

10. Принципы лечения больных сахарным диабетом с коматозными состояниями на догоспитальном этапе.

11. Перечислите принципы диетотерапии сахарного диабета.

12. Назовите показания к назначению инсулина при сахарном диабете.

13. Принципы лечения сахарного диабета 2 типа.

14. Особенности течения сахарного диабета у пациентов пожилого и старческого возраста.