Обмен натрия

à Гипонатриемия. Гипонатриемией обозначают концентрацию натрия в сыворотке ниже 135 мэкв/л. Псевдогипонатриемия (изотоническая гипонатриемия) возникает при переходе воды из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием осмотически активных частиц (например, глюкозы) в жидкости внеклеточного пространства. Концентрация натрия в сыворотке уменьшается, но осмолярность внеклеточной жидкости остаётся нормальной или даже выше нормы. Истинная гипонатриемия (гипотоническая гипонатриемия) имеет клиническое значение, когда концентрация натрия в сыворотке становится менее 125 мэкв/л, а осмолярность сыворотки — ниже 250 мосм/кг.

Ä Причины гипонатриемий

Ú Уменьшенное выделение воды почками: сниженная скорость фильтрации в почечных тельцах; повышенная реабсорбция в проксимальных канальцах; повышенная реабсорбция воды в собирательных трубочках вследствие неосмотической стимуляции секреции АДГ.

Ú Потребление жидкости в количестве более 1 л/час превышает экскреторную способность почек и приводит к гипонатриемии.

Ä Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) возникает вследствие высвобождения неосмотически стимулированного АДГ при ряде состояний. Так, некоторые опухоли вырабатывают АДГ-подобный пептид, особенно — овсяно-клеточная карцинома лёгкого. Чрезмерное высвобождение АДГ происходит после эпилептических припадков, а также у больных с травмой мозга, опухолями головного мозга и психическими заболеваниями. У лиц с дефицитом глюкокортикоидов может наблюдаться чрезмерное высвобождение АДГ, возникающее вследствие отсутствия ингибирования глюкокортикоидами секреции АДГ. Лекарственные препараты — клофибрат, тиазидные диуретики, фенитоин — также могут вызвать неадекватную секрецию АДГ. При идиопатическом СНАДГ явной причины СНАДГ нет, и в то же время наблюдается гипонатриемия; это состояние возможно при повышенной секреции АДГ в пожилом возрасте.

à Гипернатриемия — повышение концентрации натрия в крови выше 155 мэкв/л. При гипернатриемии увеличение осмолярности внеклеточной жидкости вызывает движение воды из клеток, что приводит к их обезвоживанию.

Ä Причины гипернатриемии

Ú Причины внепочечные — снижение потребления воды; повышение потерь через кожу (например, профузное потоотделение, ожоги, обширные воспалительные повреждения кожи); повышение потерь через ЖКТ (например, диарея, длительная рвота).

Ú Причины почечные. Наличие осмолярно активных веществ в клубочковом фильтрате предупреждает реабсорбцию воды и натрия и приводит к возрастанию потерь воды с почками. Гипергликемия с глюкозурией — частая причина осмотического диуреза. Так как потери воды относительно больше, чем потери натрия, концентрация натрия в сыворотке при осмотическом диурезе прогрессивно увеличивается. Снижение эффектов АДГ (разные формы несахарного диабета).

Несахарный диабет — состояние, характеризующееся неспособностью концентрировать мочу, несмотря на нормальный осмотический градиент в почках. Суточный диурез может достигать 10–15 литров. Осмолярность мочи низка (около 100 мосмоль/л). Различают центральный (гипофизарный) и нефрогенный несахарный диабеты.

à Центральный несахарный диабет развивается при дефиците АДГ.

à Нефрогенный несахарный диабет обусловлен отсутствием ответа почек на АДГ либо вследствие дефекта рецептора АДГ, либо дефекта водных каналов — аквапоринов (см. главу 2 и главу 14). Нефрогенный несахарный диабет (тип II) — следствие мутации гена аквапорина 2.

Рецепторы АДГ относят к связанным с G–белком трансмембранным гликопротеинам. Взаимодействие аргинин вазопрессина с его рецепторами приводит к стимуляции фосфолипазы С, образованию фосфатидилинозитола и увеличению содержания внутриклеточного Ca²⁺. В конечном итоге в клетке-мишени начинают функционировать водные каналы — встраивающиеся в плазмолемму молекулы аквапорина. Выделено три подтипа рецепторов — V_Ia, V_Ib, V₂.

VIa. Этот подтип экспрессируется в разных клетках, реализуя многочисленные эффекты аргинин вазопрессина: гепатоцитах (стимуляция гликогенолиза); сосудистых ГМК (сосудосуживающий эффект); тромбоцитах (агрегация кровяных пластинок); нейронах ЦНС.