Оформлення документів на хворого. Медична документація приймального відділення

1. Хворого оглядає лікар і вирішує питання щодо госпіталізації, способу санітарного оброблення та транспортування.

2. Медична сестра або лікар оглядають хворого на наявність інфекційних захворювань та педикульозу. Ретельно оглядають шкіру, волосисті ділянки тіла, зів, вимірюють температуру тіла.

3. Медична сестра оформляє титульну сторінку "Медичної карти стаціонарного хворого"(ф. 003-у), "Журнал реєстрації поступаючих хворих" (ф. 001-у). При цьому уважно записує всі паспортні дані (прізвище, ім'я, по батькові, дату, місяць і рік народження, домашню адресу, домашній і службовий телефони, місце роботи, посаду); хто направив; попередній діагноз; діагноз приймального відділення; назву відділення, в якому лікуватиметься хворий; дату й час (годину з хвилинами) госпіталізації.

Медична сестра заповнює також "Статистичну карту вибулого зі стаціонару" (ф.Обб-у), яку вкладає в історію хвороби. Дані про хворого (прізвище, ім'я, по батькові, дату поступлення, назву відділення, в яке поступив хворий) медична сестра заносить в алфавітну книгу, яка є документом для довідкової служби.

4. Із паспорта, якщо там зазначено, записують дані про групу крові та резус-фактор.

5. Шляхом опитування з'ясовують і відзначають у карті побічну дію ліків (алергічні реакції).

6. Під час госпіталізації дітей або хворих похилого віку записують домашню адресу, місце роботи, телефон батьків, дітей або найближчих родичів.

7. Якщо хворий перебуває в непритомному стані, всі дані про нього медична сестра отримує від осіб, які його супроводжують, або медичного персоналу "швидкої допомоги".

8. У випадку, коли відсутні будь-які паспортні дані про хворого, котрий перебуває в непритомному стані, медична сестра повідомляє про це в найближче відділення міліції, зазначає прикмети хворого, дає перелік його речей. У всіх документах до з'ясування даних хворого реєструють як "невідомого".

9. Відомості про хворого (прізвище, ім'я, по батькові, № карти, дату приймання, назву відділення стаціонару) медична сестра заносить до алфавітної книги, яка є документом для довідкової служби.

10. Якщо у хворого є документи, гроші, цінні речі, медична сестра приймає їх за описом у трьох примірниках і передає на зберігання в сейф бухгалтерії лікарні.

У деяких випадках пацієнтові можуть відмовити у госпіталізації із-за відсутності показань, відсутності вільних місць. Іноді пацієнт сам категорично відмовляється від госпіталізації із-за тієї чи іншої причини (сімейні обставини, стан алкогольного сп'яніння та ін.). У такому випадку паспортні дані пацієнта заносять у "Журнал реєстрації відмов від госпіталізації", який пронумерований, прошитий і скріплений підписом головного лікаря і круглою печаткою закладу. Лікар обов'язково записує дані об'єктивного обстеження пацієнта, у разі потреби результати лабораторного, рентгенологічного дослідження та ін., діагноз, причину відмовлення, відповідні рекомендації або подальші дії по відношенню до пацієнта (лікування в амбулаторних умовах, направлення у приймальне відділення відповідного за профілем захворювання лікувального закладу та ін.).

У разі відмови пацієнта від запропонованого йому стаціонарного лікування консиліум у складі трьох лікарів складає акт про те, що хворий(а) категорично відмовляється від необхідної йому(їй) госпіталізації та стаціонарного лікування у відділенні. Проводить співбесіду з хворим(ою) про необхідність стаціонарного лікування і можливих наслідків у випадку його(її) відмови. Вказують, що хворий(а) категорично відмовляється від госпіталізації навіть після проведеної спільної бесіди і що хворий(а) попереджений про наслідки відмови. Підписується хворий(а), лікарі, проставляють дату. Такий акт підшивають до відповідного запису в «Журналі реєстрації відмов від госпіталізації».