Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Подострый бруцеллез».

Ситуационная задача: Вы – врач терапевтического отделения. Поступил(а) пациент(ка) с жалобами на температуру по вечерам, сопровождающуюся ознобом, ночной потливостью, на боли, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе, припухлость в области правого локтевого сустава, боль, припухлость и покраснение в области ключицы справа.

Задания:

Ø Соберите анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез

Ø Проведите осмотр пациента (-ки).

Ø Выделите основные клинические синдромы.

Ø Сформулируйте предварительный диагноз.

Ø Составьте план обследования с учетом дифференциальной диагностики

Ø Составьте план лечения пациента (-ки)

Ø Определите дальнейшую тактику ведения

Конечный результат (outcomes):

Ø Выявлены жалобы, характерные для подострого бруцеллеза

- лихорадка фебрильная в вечернее время

- умеренная интоксикация, хорошая переносимость лихорадки

- ознобы и выраженная потливость

- атралгии, миалгии

Ø Выяснение эпидемиологического анамнеза:

- употребление молочных продуктов частного хозяйства

- употребление шашлыков (частое)

Ø При физикальном осмотре определены:

- лихорадка субфебрильная

- гипергидроз (кожа влажная)

- артрит правого коленного сустава

- бурсит правого локтевого сустава

- артрит правого грудинно-ключичного сочленения

- увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов

- гепатоспленомегалия

Ø Выделены ведущие клинические синдромы:

- лихорадка

- гепатоспленомегалия

- суставной синдром

Ø Правильно проведена дифференциальная диагностика:

- исключены листериоз, иерсиниоз, ревматоидный артрит

Ø Правильно выставлен предварительный диагноз: Подострый бруцеллез, среднетяжелая форма. Артрит правого коленного сустава. бурсит правого локтевого сустава. артрит правого грудинно-ключичного сочленения

Ø Правильно составлен план обследования с учетом дифференциального диагноза

Ø Правильно составлен план терапии

Ø Интерпретация общего анализа крови, мочи, биохимического, бактериологического и серологических, иммунологических анализов

Ø Интерпретация результатов реакции Райта,Хаддлсона

Ø Правильно выставлен клинический диагноз с указанием формы, тяжести, органной патологии и лабораторным подтверждением. Подострый бруцеллез, среднетяжелая форма. Артрит правого коленного сустава. бурсит правого локтевого сустава. артрит правого грудинно-ключичного сочленения (РА 1:200, РХ-резко положительная от 30.08.2014 г.)

Ø Интерпретация томограммы корректна

Ø Правильно выполнен алгоритм меропиятий при подозрении и подтверждении диагноза инфекционного заболевания (подача эстренного извещения)

Ø Даны рекомендации по завершению полного курса этиотропной терапии и диспансерному наблюдению в условиях поликлиники.

Оценочный лист (check-list)

по клинической симуляции

«Подострый бруцеллез»

Ø ФИО экзаменуемого: ______________________________________Дата __________

Ø Экзаменатор _____________________________________________________________

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
1.	Правильно выяснил жалобы (полнота, точность, детализация)	1,0	0,5
2.	Правильно собрал анамнез заболевания (выяснил сроки, течение и динамику болезни, предшествующее обследование, лечение и эффект от лечения)	1,0	0,5
3.	Эпидемиологический анамнез собран полностью и целенаправлено с учетом дифференциального диагноза	1,0	0,5
4.	Физикальное обследование: Правильно провел осмотр, выявил наличие симптомов генерализованной инфекции Лихорадка, полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия	1,0	0,5
5.	Физикальное обследование: Правильно охарактеризовал синдром лимфаденопатии при бруцеллезе. Локализация:паховые, подмышечные. Характеристика: мелкие (с фасоль), подвижные, безболезненные	1,0	0,5
6.	Физикальное обследование: Правильно определил характер поражения печени и селезенки при бруцеллезе Печень и селезенка умеренно увеличены, мягкоэластичной консистенции, безболезненные при пальпации	1,0	0,5
7.	Физикальное обследование: Правильно определил поражение вегетативной нервной системы. Повышенная влажность кожных покровов ладоней (гипергидроз)	1,0	0,5
8.	Физикальное обследование: Правильно определил характер органных поражений опорно-двигательного аппарата. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения.	1,0	0,5
9.	Правильно интерпретировал гемограмму при подостром бруцеллезе. Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ.	1,0	0,5
10.	Правильно интерпретировал результаты томограммы правого коленного сустава. Артрит (синовит) правого коленного сустава	1,0	0,5
11.	Правильно выставил предварительный диагноз подострого бруцеллеза на основе клинико-эпидемиологических данных с указанием формы, тяжести, органной патологии. Предварительный диагноз: Подострый бруцеллез, средней тяжести. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения.	1,0	0,5
12.	Подал экстренное извещение на бруцеллез в течение 24 часов (подается мед.работником. впервые заподозрившим диагноз инфекционного заболевания)	1,0	0,5
13.	Правильно назначил план обследования при синдроме лихорадки. План обследования: 1. ОАК 2. ОАМ 3. Кровь на толстую каплю, тонкий мазок (малярия). 4. Посев крови мочи, кала, кровь на РПГА с тифопаратифозным антигенами (тифо-паратифозные заболевания). 5. Посев крови на стерильность (сепсис) 6. Посев крови, мочи, кала, мазка из зева на иерсиниоз и листериоз, кровь на РПГА с листериозным, иерсиниозным антигенами (листериоз, иерсиниоз). 7. Посев крови в транспортную среду кровь на реакции Райта, Хаддлсона(на бруцеллез), ИФА с бруцел.антигеном 8. ИФА IgM, IgG, ПЦР на герпесвирусы (ВПГ1/2, ЦМВИ, ВЭБ) 9. Рентгенография легких (туберкулез).	1,0	0,5
14.	Правильно назначил план обследования при суставном синдроме. 1. Кровь на ИППП (ИФА IgM, IgG на хламидиоз) 2. РФ (ревматоидный артрит) 3. АНА – антинуклярные антитела, АЦЦП (anti - CCP), ДНК IgG(одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная), Ansa - screen 4. ИФА на маркеры ВГВ,С,Д 5. ПЦР (DNA HBV, RNA HDV, RNA HCV) 6. Рентгенография суставов и позвоночника 7. КТ (МРТ) суставов и позвоночника (по показаниям).	1,0	0,5
15.	Составил план терапии: Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза – 30 дней Диклофенак 2,0 в/м 10 дней Обильное питье до 2,5 л жидкости	1,0	0,5
16.	Правильно интерпретировал результаты реакции Райта, реакции Хаддлсона. Положительный результат (подтверждающий).	1,0	0,5
17.	Правильно сформулировал клинический диагноз (с указанием формы, тяжести, органной патологии и лабораторной верификации). Клинический диагноз: Подострый бруцеллез, средней тяжести. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения (РА 1:200, РХ-резко положительная).	1,0	0,5
18.	Правильный алгоритм действий при подтверждении диагноза инфекционного заболевания. Указал на титульном листе истории болезни результат лабораторного исследования, дату получения для передачи медсестрой подтверждения диагноза «Подострый бруцеллез РА 1:200, РХ-резко положительная от 30.08.2014 г.).	1,0	0,5
19.	Убедил пациента (-ку) в необходимости лечения в течение 45 дней для предупреждения хронизации бруцеллеза с последующим лечением и наблюдением в поликлинике по месту жительства у инфекциониста или участкового врача.	1,0	0,5
20.	Провел санитарно-просветительную работу по предупреждению реинфекции бруцеллеза (не употреблять молочные продукты частного производства, употреблять тщательно термически обработанные мясные продукты, покупать только сертифицированное сырое мясо).	1,0	0,5
Всего

Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:

Жалобы на жар, ознобы, потливость, слабость, быструю утомляемость, ломоту в теле\.

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ актера
Время с начала заболевания	Когда началось Ваше заболевание	Считаю себя больным в течение 4 месяцев
Динамика развития заболевания	С чего началось заболевание?	В начале болезни в течение недели чувствовал недомогание и озноб
Измеряли ли Вы температуру тела?	Нет, не измерял, но чувствовал жар
	Вы обращались к врачу?	Нет, только вызывал скорую помощь когда повышалась температура до 39С. После жаропонижающих температура снизилась. От госпитализации отказался.
	В какое время повышалась температура, как вы ее переносили?	В основном по вечерам, днем ходил на работу.
	Как долго держалась у Вас температура?	2-3 недели, не помню. Я пил парацетомол, и она снижалась. Но потом периодически снова повышалась.
	Были ли озноб и потливость?	Знобило по вечерам, ночью сильно потел, наверное, от парацетомола.
	Были ли в начале болезни в боли мышцах, суставах.	Да, летучие боли в суставах и мышцах, особенно по вечерам.
	Когда заметили припухлость в области суставов?	2 недели назад появилась припухлость в области локтевого сустава, потом появилась правого коленного сустава, сильные боли.
	Вы обращались к врачу? К какому специалисту?	К ревматологу в поликлинике.
	Вы проходили обследование и какое? Покажите результаты и заключение врача.	Да, сдавал много анализов, рентгенологическое исследование суставов и даже МРТ сделал (а).
	Какой вам поставили диагноз и какое назначили лечение.	Сказали нет ревматизма, поставили диагноз «Реактивный артрит» и назначили диклофенак.
	Был эффект от лечения.	Сначала был временный эффект, но затем ухудшилось, стал хромать.
Выяснение эпидемиологического анамнеза	Вы живете в частном доме или благоустроенной квартире?	В благоустроенной квартире.
	У Вас есть дача, подвал?	Нет.
	В доме есть грызуны?	Нет.
	Употребляете ли Вы часто салаты из сырых овощей (морковь, капуста, корейские салаты)?	Очень редко.
	Разделываете ли вы сырое мясо.	Нет.
	Где Вы покупаете мясо и какое?	На рынке, чаще говядину.
	Употребляете ли Вы молочные продукты, купленные у частников?	Да, я часто ем творог, сметану, брынзу, купленные на рынке
	Употребляете ли Вы шашлык?	Да, часто.

Объективно: Состояние средней тяжести за счет органной патологии. Температура тела 37,1⁰, активен, адекватен. В зеве изменений нет. Кожные покровы обычной окраски, гипергидроз ладоней. Сыпи нет. Пальпируются увеличенные подмышечные и паховые лимфоузлы, величиной с фасоль, безболезненные, подвижные. Со стороны сердечно – сосудистой системы: тоны ясные, ритм правильный. АД – 110/70 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не прослушивается. Живот, мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1,5 см мягкоэластичной консистенции, безболезненная. Пальпируется край селезенки.

Status localis: в области правого локтевого сустава определяется припухлость с жидким содержимым, безболезненная, кожа не изменена, движения несколько ограничены.

Правый коленный сустав отечен, кожа не изменена, болезненность при пальпации, движения в нем ограничено. В области правого грудинно-ключичного сочленения отмечается припухлость, местная гиперемия кожи, болезненность при пальпации.

Рис.1 Артрит правого коленного сустава Рис.2. Бурсит правого локтевого сустава

Рис.3. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения

Общий анализ крови: Гемоглобин -124 г/л Эритроциты -3,5 х 1012 Цветной показатель – 0,9 Тромбоциты 287 х 109 Лейкоциты – 3,9 х 109 Палочкоядерные нейтрофилы – 5 % Сегментоядерные -48 % Моноцитов -5 % Лимфоцитов -42 % СОЭ -25 мм/ ч   Кровь на малярию: Кровь на тонкий мазок и толстую каплю – плазмодии не обн.	Общий анализ мочи: Количество – 100 мл. цвет –желтый прозрачность – пр. относительная плотность – 1016 реакция – кислая белок – 0,033 сахар –нет Плоский эпителий – 0 -2 в п/зр. Лейкоциты – 5 -7 в п/зр. Слизь +++ Соли оксалата ++
Бактериологические анализы: Посевы крови на гемокультуру (тифо-паратифозные заболевания) – в работе Посев крови на стерильность– в работе Посев в транспортную среду – в работе Посевы крови, кала, мочи, мазка из зева на иерсиниоз, листериоз – в работе	Серологические анализы: Реакция Райта – 1:200 Реакция Хаддлсона – резко положительная РПГА с иерсиниозным, листериозным антигенами – отр. (амбулаторно) ИФА хламидиоз IgM, IgG – отр. (амбулаторно) АНА – антинуклярные антитела, АЦЦП (anti - CCP), ДНК IgG(одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная), Ansa - screen - отрицательный результат (амбулаторно).

МР томограмма: в полости сустава ниже уровня надколенника определяется жидкость (синовит)

Заключение: Артрит правого коленного сустава.