Клиническая история болезни

ГБОУ ВПО

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ 2

Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лобанов

Доцент кафедры Шахова Н.В.

Куратор: студентка 5 курса Юдова С.С.

Клиническая история болезни

Пациент ХХХ, 2 года 4 месяца.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Внебольничная среднедолевая пневмония слева. Неосложненное течение.

Сопутствующее заболевание: Хронический бронхит. Стадия ремиссии.

Барнаул – 2012

Паспортная часть:

Ф.И.О.: ХХХ

Возраст: 2 года 4 месяца

Дата рождения:11.08.2010 года.

Дата поступления: 7.12.2012 г.

Дата курации: 11.12.2012

ЖАЛОБЫ

I При поступлении:

При поступлении в стационар предъявлялись жалобы на повышение температуры тела до 38 С⁰, периодический приступообразный сухой интенсивный кашель, отсутствие аппетита, вялость.

II жалобы на момент курации:

На момент курации предъявляются жалобы на повышение температуры тела до 37, 2 С⁰, периодический приступообразный кашель с отхождением вязкой слизистой мокротой без запаха и примесей крови, примерно до 5 мл в сутки; снижение аппетита, вялость.

Вывод: на основании жалоб больной можно выделить синдромы:

1. Интоксикационный (слабость, вялость, снижение аппетита, лихорадка)

2. Катаральный (периодический приступообразный кашель)

Анамнез заболевания

Заболевание началось утром 1 декабря с появления сухого изнуряющего кашля, мама больной дала ей «Лазолван» в виде сиропа ½ часть чайной ложки, к вечеру наблюдалось повышение температуры до 37,5 С⁰, также присоединилась вялость, отказывалась от еды. Стул оставался в норме. На ночь мамой была поставлена свеча «Нурофен», после чего состояние ребенка улучшилось: температура тела снизилась до 37, 0 С⁰, стала более активной, ночью спала спокойно. Утром температура тела сотавляла 38,2 С⁰, сохранялся сухой кашель и вялость. Мамой был вызван участковый педиатр, который после осмотра ребенка, поставил диагноз «Хронический бронхит, обострение.» и назначил лечение: «Флемоксин» 250 мг-2 раза в день, «Лазолван» в виде сиропа по ½ чайной ложки 2 раза в день, «Нурофен» свечи при повышенной температуре на ночь, «Супрастин» по 1/4 таблетке на ночь. Рекомендации по лечению мамой строго соблюдались, но состояние ребенка не улучшалось. 4 декабря мамой была вызвана бригада СМП, после осмотра ребенка был поставлен диагноз «Хронический бронхит. Обострение.», рекомендовано продолжение лечения, госпитализирована не была. Состояние после продолжения рекомендуемого лечения не улучшалось: температура тела составляла 38,2 С⁰, сохранялся периодический приступообразный сухой интенсивный кашель, вялость, отсутствие аппетита, стул при этом оставался нормальным. 7 декабря мама повторно обратилась к участковому педиатру, который рекомендовал госпитализацию в Детскую городскую больницу № 7.

Данному заболеванию, со слов матери, предшествует контакт ребенка с бабушкой, у которой наблюдалось обострение хронического бронхита.

Впервые диагноз «Хронический бронхит» участковым педиатром был поставлен в возрасте 5 месяцев, когда после переохлаждения у ребенка появился сухой кашель, проведено лечение, осложнений не наблюдалось. Пос ле этого обострения наблюдались 3-4 раза в год.

Вывод: На основании анамнеза заболевания можно говорить о том, что заболевание носит острое течение, инфицирование произошло вне стен лечебного учреждения.

Анамнез жизни

Родилась 11 августа 2010 года в городе Барнауле, от первой беременности. Гинекологический анамнез не отягощен- аборты, выкидыши отрицает. Настоящая беременность протекала с угрозой невынашивания из-за гипертонуса матки, по поводу чего проводилась плановая госпитализация в род.дом № 2 на сроке 16-17 недель и предродовая госпитализация в сроке 39-40 недель. Во время беременности мама принимала препараты фолиевой кислоты, магнелис В6, поливитамины. Токсикозов и заболеваний во время беременности не наблюдалось.

Питание мамы во время беременности регулярное, рациональное.

Роды на 42 неделе беременности, в результате кесарева сечения, без осложнений, плод без признаков перезрелости.

Ребенок при рождении 3640 грамм, 54 см. По шкале Апгар 7-8 баллов, крик громкий. К груди приложили сразу, взяла грудь самостоятельно, сосала активно. Пуповина отпала на 5 день, пупочная ранка заживала быстро. Из род.дома были выписаны на 5 день.