Прогноз

Прогноз пневмонии зависит от вирулентности возбудителя, возраста боль­ного, его преморбидного фона, состоятельности иммунного ответа на инфек­цию и адекватности проводимого лечения.

Прогностически неблагоприятны пневмонии, осложнённые гнойно-деструк­тивными процессами, сопровождающиеся пневмотораксом. Тяжёлые сома­тические заболевания, дефицитные состояния, на фоне которых развивается острая пневмония, также утяжеляют исход лёгочного процесса. Высокая ви­рулентность возбудителя и его резистентность к проводимой антибактериаль­ной терапии нередко делают прогноз весьма неблагоприятным. Летальность детей первого года жизни при тяжёлых осложнённых пневмониях, вызван­ных стафилококками, клебсиеллой или синегнойной палочкой, достигает 10—30%. У детей раннего возраста пневмонии в 6,5 раз чаще, чем у старших детей, принимают затяжное течение и нередко приводят к формированию хро­нического бронхолёгочного процесса.

Внебольничные пневмонии в подавляющем большинстве случаев закан­чиваются выздоровлением.

Острый бронхит - циклически протекающее вирусное, вирусно-бактериальное или микоплазменное заболевание бронхов без признаков бронхообструкции;

• острый обструктивный бронхит - то же, но с признаками бронхообструкции в результате отека слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и бронхоспазма. Выра­женность дыхательной недостаточности незначительная или умеренная;
• острый бронхиолит - вариант острого обструктивного бронхита, чаще наблюдае­мый у детей первого года жизни. Характеризуется обилием мелкопузырчатых хрипов на фоне удлиненного, форсированного выдоха, общим тяжелым состоянием, выра­женной дыхательной недостаточностью (одышка 50-70 и более в минуту, периоральный цианоз, вздутие грудной клетки);
• очаговая пневмония - циклически протекающее острое бактериальное или микоплазменное поражение легочной ткани, не захватывающее полностью сегмента, как правило - одностороннее. При адекватной терапии имеют хорошую обратную динамику.
• цитомегаловирусные, пневмоцистные, хламидийные пневмонии встречаются редко и наблюдаются либо у детей с иммунодефицитом, либо у новорожденных как прояв­ление трансплацентарной или интранатальной инфекции;
• очагово-сливная пневмония - вариант очаговой пневмонии, при котором воспа­лительный процесс в виде очагов захватывает несколько сегментов или всю долю. Имеется склонность к деструкции. Требует максимально активной антибактериаль­ной и иммунной терапии;
• сегментарная пневмония - протекает в одном или нескольких (полисегментарная) полностью пораженном сегменте (сегментах). В основе ее формирования лежит разви­тие ателектаза. Характеризуется клинической картиной, сходной с клиникой очаговой пневмонии - быстрая положительная динамика. Однако рентгенологические измене­ния остаются длительное время - 1-3 месяца. Наиболее часто сегментарные пневмонии развиваются в 6,2,10 сегментах. Особое место занимают пневмонии, развивающиеся в правой средней и левой язычковой долях (4 и 5 сегменты). Это обусловлено своеобра­зием аэрации указанных сегментов и их частым ателектазированием с развитием дыха­тельной недостаточности (синдром средней доли). В последующем возникает риск формирования ограниченного пневмосклероза;
• крупозная пневмония - клинико - рентгенологический термин, подчеркивающий своеобразное течение острой пневмококковой пневмонии с распространением процес­са на всю долю (реже 2-3 сегмента) и быстрым клинико-рентгенологическим обратным развитием на фоне пенициллинотерапии.

Клинические проявления острых бронхитов и пневмоний у детей достаточно полно изложены в учебниках и руководствах по педиатрии, что позволяет нам не рассматри­вать этот вопрос.

Причиной вызова врача на дом послужат появление повышенной температуры, ринита, кашля, общего недомогания, а возможно и одышки, цианоза. Все перечислен­ные жалобы указывают на патологию респираторной системы, связанную с ОРВИ и могут наблюдаться и при бронхитах, и при пневмониях. Результаты осмотра ребенка, физикальные данные весьма часто могут быть почти идентичными, т.к. аускультативные изменения в бронхах, выслушиваемые как сухие, так и разнокалиберные влажные хрипы обусловлены бронхитом, который может существовать либо самостоятельно, либо как спутник пневмонии.

Необходимо заострить внимание на следующем - хрипы при бронхите мигрируют после кашля, при пневмонии наблюдается их локальность в од­ном месте. Так же в пользу пневмонии свидетельствует ослабление дыхания с бронхи­альным оттенком, стонущее дыхание (участие в процессе плевры), бронхофония. Очень важное значение имеет перкуссия грудной клетки. Обнаружение укорочения легочного звука свидетельствует в пользу пневмонии и указывает на массивность инфильтра­та (полисегментарная или лобарная пневмония, очагово-сливной процесс или плев­ральный выпот). Дыхательная недостаточность (экспираторная одышка, цианоз, тахи­кардия) чаще свойственны обструктивным бронхитам, но могут отмечаться и при тяжелом течении пневмонии. Выраженность лихорадки (свыше 38°С) и интоксикации не могут в начале заболевания (первые три дня) использоваться как критерий дифференциального диагноза, т.к. обусловлены ОРВИ.

Таким образом, в пользу возможной пневмонии свидетельствуют локальные изме­нения в легких, температура 38°С и выше после 3-го дня заболевания с нарастающей интоксикацией, одышка без признаков бронхообструкции. При подозрении на пнев­монию, особенно если планируется последующее лечение ребенка в домашних усло­виях, необходимо гематологическое и рентгенологическое обследование. Нейтрофильный лейкоцитоз более 15·10⁹/л указывает на бактериальный характер воспаления, 20·10⁹/л - на угрозу гнойных осложнений. В пользу пневмонии свидетельствует СОЭ более 20 мм/час. Рентгенологическое обследование позволяет установить пневмонию, ее форму и наличие или отсутствие легочно-плевральных осложнений. Несмотря на различия этиологии, патоморфогенеза, клиники, лечения острых бронхитов и пневмо­ний семейный врач может в достаточной степени стандартизировать свою тактику.

Первая проблема - оставить ребенка дома или госпитализировать.

Показания к госпитализации:

1. Тяжелый преморбидный фон.

2. Низкая санитарная культура семьи и отсутствие уверенности, что все назначения будут строго выполняться.

3. Отсутствие технической возможности осуществить динамическое наблюдение и лечение в домашних условиях.

4. Наличие у ребенка выраженного токсикоза, дыхательных расстройств, наруше­ний сердечно-сосудистой системы.

5. Подозрение на очагово-сливную пневмонию, вовлечение в процесс плевры.

6. Отсутствие эффекта от домашнего лечения через 24-36 часов. Если ребенок оставлен дома, то возникает вторая проблема-уточнение диагноза. При подозрении на пневмонию желательно сделать анализ крови и рентгенографию легких.

Вторая проблема - выбор правильной тактики лечения. Диета при бронхитах и пнев­мониях не отличается от обычного питания, однако питьевой режим должен предус­матривать компенсацию потерь жидкости. Рекомендуются кисели, компоты, щелочные минеральные воды, чай, раствор регидрона, молоко.

Применение антибиотиков у детей с хорошим преморбидным фоном, не имею­щим признаков пневмонии, не показано. При подозрении на пневмонию до рентгено­графии и при ее обнаружении необходимо применение антибиотиков. Путь введения - внутримышечный. Антибиотики, получаемые внутрь, и бисептол показали свою низкую эффективность при лечении пневмонии. Антибиотиком выбора является пе­нициллин у детей старше года, ампиокс, ампициллин, амоксициллин, аминогликозиды - у детей младше одного года. В домашних условиях достаточно ограничиться двумя инъекциями в сутки (1/2 суточной дозы на введение). При отсутствии эффекта от лечения в виде снижения температуры без антибиотиков, уменьшения интоксикации в течение 24-36 часов ребенок госпитализируется. Длительность антибиотикотерапии 5-7 дней, при сохранении субфебрилитета, торпидном течении сегментарных пневмо­ний, сохраняющемся повышении СОЭ - до 2-х недель. При затяжном течении бронхи­та, сопровождающемся упорным, коклюшеподобным кашлем, можно, заподозрить микоплазменную природу заболевания, в этом случае показано применение макролидов.

Симтоматическая терапия: применение либексина оправдано только при частом мучительном сухом кашле до появления мокроты. При обилии мокроты - вибромас­саж с постуральным дренажом. Муколитики показаны лишь при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты, горчичники, банки, различные растирания, традиционно применяемые населением, не ускоряют динамику обратного развития заболевания. Значительно эффективнее действуют горячие ванны и дыхание свежим, прохладным воздухом.

При умеренной бронхообструкции можно рекомендовать эуфиллин 4 мг/кг на при­ем (3 приема), солутан 1 капля на год жизни на прием (3 приема).

Назначение ангистамиинных препаратов не показано, т.к. последние повышают вяз­кость мокроты.

Жаропонижающие средства можно применять при температуре тела выше 38,5°С, одна­ко предпочтительнее выглядит растирания уксусом, водкой, 50% раствором спирта (анти­пиретики могут ввести в заблуждение при оценке эффективности антибиотикотерапии).

Детей, перенесших острый бронхит, можно выписать в детское учреждение через 2 недели после начала заболевания, а острую пневмонию - через 3 недели. Сохранение редкого кашля и единичных хрипов не является противопоказанием.

8.Контроль результатов усвоения темы:

тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;

ситуационные задачи.

9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:

9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;

9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;

9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;

9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.