Этиотропное лечение

Сразу же после установления диагноза острой пневмонии следует начать антибиотикотерапию. Выбор антибактериального препарата в большинстве случаев бывает эмпирическим, так как выделение возбудителя из дыхатель­ных путей и установление его чувствительности к антибиотикам требуют вре­мени и не всегда бывают возможны даже в стационарных, а тем более в до­машних условиях. Выбор стартового препарата производят по косвенным признакам, позволяющим предположить этиологию пневмонии у каждого конкретного больного с учётом его возраста, условий возникновения пнев­монии (домашняя, госпитальная), особенностей клинических проявлений заболевания, преморбидного фона (наличие тяжёлой соматической патоло­гии, иммунодефицита, проводимой ИВЛ и т.д.), предшествующей антибак­териальной терапии.

Возбудители внебольничных (амбулаторных) пневмоний обычно облада­ют достаточно высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам, в то время как госпитальные пневмонии часто вызываются антибиотикорезистентной больничной микрофлорой.

В детской практике для лечения пневмоний чаще всего используют препа­раты пенициллинового ряда (природные и полусинтетические), цефалоспорины I—IV поколения, макролиды и аминогликозиды. Эти препараты, при­меняемые как монотерапия или в комбинации друг с другом, чаще всего позволяют подавить основной спектр возбудителей пневмонии у детей. В слу­чаях тяжёлых осложнённых пневмоний, обусловленных антибиотикоустойчивой микрофлорой, или при недостаточной эффективности терапии первого выбора в педиатрии используют и другие группы антибиотиков: гликопептиды (ванкомицин), карбапенемы [имипенем+циластатин (тиенам), меропенем (меронем)], линкосамиды (клиндамицин, линкомицин). У детей старшего возраста (старше 12 лет) в лечении могут быть использованы фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), тетрациклины (доксициклин).

В зависимости от тяжести пневмонии лечение можно проводить одним ан­тибактериальным препаратом или сочетанием нескольких антибактериальных средств. При неэффективности лечения первоначально выбранным антибио­тиком его следует заменить на альтернативный препарат из другой группы.

Эффективность терапии антибиотиками оценивают через 36—48 ч.

• Улучшение общего состояния и аппетита, снижение температуры тела до субфебрильных значений, уменьшение одышки и отсутствие отрицатель­ной динамики воспалительного процесса в лёгких следует расценивать как положительный результат антибактериального лечения.

• Сохранение фебрильной лихорадки при улучшении общего состояния, уменьшении симптомов интоксикации и одышки, отсутствии отрицатель­ной динамики изменений в лёгких свидетельствует о неполном терапевти­ческом эффекте. В этой ситуации обязательной смены антибактериально­го препарата не требуется.

• Сохранение высокой лихорадки, ухудшение общего состояния и/или от­рицательная динамика изменений в лёгких или плевральной полости сви­детельствуют об отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной те­рапии. Необходимо в обязательном порядке сменить антибиотик.

Препараты первого выбора при лечении внебольничных (домашних) пнев­моний у детей — пенициллины, цефалоспорины I—II поколения и мак­ролиды. Из препаратов пенициллинового ряда предпочтение отдают полу­синтетическим аминопенициллинам, а также ингибитор-защищённым препаратам. Лечение лёгких и среднетяжёлых неосложнённых форм домаш­них пневмоний можно проводить одним антибиотиком для перорального применения. Также при необходимости можно использовать «ступенчатый» метод введения антибактериального препарата: первые 2—3 дня до полу­чения терапевтического эффекта антибиотик вводят внутримышечно, а затем используют пероральную форму того же препарата. При тяжёлом осложнённом течении внебольничной пневмонии, не­эффективности препаратов первого выбора предпочтение отдают цефалоспоринам III поколения и комбинации антибиотиков разных групп (напри­мер, пенициллины или цефалоспорины II поколения с аминогликозидами). Препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно).

• Большие трудности представляет лечение госпитальных пневмоний, час­то вызываемых грамотрицательными возбудителями и метициллин-резис-тентным стафилококком. При лечении нетяжёлых неосложненных форм госпитальной пневмонии с успехом используют полусинтетические инги-битор-защищённые пенициллины и цефалоспорины II—III поколения. Хороший терапевтический эффект при тяжёлых формах пневмонии в большинстве случаев удаётся получить от применения антибиотиков пе-нициллинового ряда последних поколений (азлоциллин, пиперациллин) или цефалоспоринов III—IV поколений в комбинации с аминогликозида­ми [гентамицин, амикацин, нетилмицин (нетромицин)].

• Для лечения атипично протекающих пневмоний стартовыми препаратами являются макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и др.).

• Лечение пневмоцистной пневмонии антибиотиками не приносит успеха. В этом случае эффективным может быть использование препаратов, обладаю­щих антипротозойной активностью [ко-тримоксазол, сульфаметрол+триме-топрим (лидаприм)], метронидазол. Показана длительная оксигенотерапия.