Лечебная тактика

Сибиреязвенный карбункул. Обеспечить больному полный покой, на карбункул накладывают асептическую повязку. Никакие активные вмешательства недопустимы из-за опасности генерализации инфекции. Специфическое лечение- использование противосибиреязвенной сыворотки в дозе 50-150мл с интервалом 2-3 дня, антибиотиков широкого спектра.

Задача 125

Больному 20 лет произведена первичная хирургическая обработка раны бедра. Через 1,5часа после операции повязка обильно промокла кровью, которая просачивается между швами. Укажите причину кровотечения и действия, необходимые для остановки кровотечения.

У больного раннее вторичное кровотечение, причиной которого могут быть соскальзывание лигатуры, выталкивание тромба, ликвида-ция спазма сосудов. Показаны экстренная ревизия раны, перевязка кровоточащего сосуда.

Задача 126

При осколочном ранении правого бедра раненому наложена на рану давящая повязка. Через полчаса во время транспортировки повязка на бедре сбилась и из раны появилось обильное кровотечение пульсирующей струей алой крови. Как следует именовать такое кровотечение? Ваши действия для остановки кровотечения.

Налицо клиническая картина повреждения бедренной артерии. Давящая повязка успешно останавливает венозное и капиллярное кровотечение.Однако при сильном кровотечении следует наложить выше раны жгут или закрутку из подручных материалов (ремень, носовой платок, косынка). Жгут накладывается следующим образом. Часть конечности, где будет лежать жгут, обертывают полотенцем или несколькими слоями бинта (подкладка). Затем поврежденную конечность приподнимают, жгут растягивают, делают 2-3 оборота вокруг конечности, чтобы несколько сдавить мягкие ткани, и закрепляют концы жгута с помощью цепочки и крючка или завязывают узлом. Правильность наложения жгута проверяется прекращением кровотечений из раны и исчезновением пульса на периферии конечности. Затягивайте жгут до остановки кровотечения. Через каждые 20-30 мин расслабляйте жгут на несколько секунд, чтобы стекла кровь и затягивайте снова. Всего можно держать затянутый жгут не более 1,5-2 часов. При этом раненую конечность следует держать приподнятой. Чтобы контролировать длительность наложения жгута, своевременно его снять или произвести ослабление, под жгут или к одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (час и минуты) наложения жгута.

Задача 127

В приемный покой доставлен мужчина 48 лет с жалобами на сла­бость, головокружение, умеренные боли в левом подреберье. Из анамнеза известно, что 12 ч назад он упал с лестницы и ударился левой ре­берной дугой. Накануне поступления был обморок. Больной лежит в вынужденном положении. Изменение положения тела усиливает боли в животе. Кожные покровы бледные. Пульс - 120 ударов минуту. Артериальное давление - 90/50 мм рт.ст. Дыхание поверхностное. Палъпаторноотмечаются умеренное напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в левом подреберье и отлогих местах живота. Гемоглобин крови - 98 г/л. Ваш предположительный диагноз и тактика?

Ваш предположительный диагноз?

ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (ГЕМОПЕРИТОНЕУМ), скорее всего незначительный разрыв селезенки. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения Вашего диагноза? ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЮТ УЗИ, ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ «ШАРЯЩЕГО» КАТЕТЕРА, ЛАПАРОСКОПИЯ. 3. Какой шок развился у больного и его степень? ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. II стадия - декомпенсированного, обратимого шока 4. Какие противошоковые мероприятия будете проводить? ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДОЛЖНЫ ВКЛЮЧАТЬ: интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию; при необходимости остановку кровотечения; устранение острой дыхательной недостаточности (в тяжелых стадиях шока или при наличии повреждений изаболеваний, вызывающих острые нарушения дыхания); ликвидацию или блокирование болевой и другой патологической импульсации; проведение патогенетической медикаментозной терапии. Проводят ингаляцию кислорода через интраназальные катетеры, лицевую маску, по показаниям выполняют интубацию трахеи и ИВЛ. Оценивают состояние больного: определяют артериальное давление, ЧСС, частоту дыхания, Sp02, уровень сознания, характер травмы, на основе которой можно ориентировочно определить объем кровопотери. Обеспечивают надежный доступ к сосудистому руслу и измерению ЦВД, что достигается катетеризацией центральной вены (подключичной или наружной яремной, одной или обоих бедренных вен). При быстрой (одномоментной) массивной кровопотере (более 40% ОЦК) для внутриартериального нагнетания инфузионно-трансфузионных сред катетеризируют бедренную артерию. Производят забор крови для исследований (клинический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, коагулограмма и др.). Внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов в объеме 1-2 л со скоростью 100 мл/мин до стабилизации среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст.Одновременно через другую вену (могут быть использованы вены на конечностях) начинают инфузировать коллоидные растворы с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови. Затем через третью вену инфузируютэритроцитарную массу в объеме, который позволил бы поддерживать гематокрит после инфузии на уровне 30-32%. Такой уровень гематокрита позволяет обеспечить достаточную кислородотранспортаую функцию крови. Одновременно с внутривеннойинфузией назначают седативные препараты (ГОМК - 40-80 мг/кг, седуксен - 10 мг), антиагреганты (трентал, курантил), антигипоксанты (седуксен), альфа-адреноблокаторы (дроперидол). Для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер Фолея. Снижение диуреза до 0,5 мл/ч и менее указывает на неадекватность инфузионной терапии. В случае продолжающегося кровотечения, нестабильности показателей гемодинамики, нарушенного сознания показана трансфузия одногругшнойэритроцитарной массы, а при ее отсутствии - эритроцитарной массы 0(1) Rh (-) в объеме до 500 мл. 5. Какой способ окончательной остановки кровотечения будете использовать? ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ – ЛАПАРОТОМИЯ С РЕВИЗИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ОСТАНОВКОЙ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ – ЛИГИРОВАНИЕ, ПРОШИВАНИЕ, ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА С ОКРУЖАЮЩИМИ ТКАНЯМИ, НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА КРОВОТАЧАЩУЮ ПАРЕНХИМУ ОРГАНА – ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ И Д 6. Есть ли показания к переливанию крови? НЕТ, ТАК КАК ПОКАЗАНИЕМИ ДЛЯ ВЛИВАНИЯ КРОВИ ЯВЛЯЮТСЯ: Снижение гемоглобина меяее 80 г/л Снижение гематокрита более 25 %.

Задача 128

В хирургическое отделение поступил больной в тяжелом состоянии. Кожные покровы бледные, покрытые холодным потом, пульс - 130 уд.в мин. слабого наполнения, АД 80/50 мм рт. ст. у больного была рвота "кофейной гущей" и "дегтеобразный" стул. Из какого отдела желудочно-кишечного тракта имеет место кровотечением.

Какими исследованиями можно подтвердить диагноз?Рвота «кофейной гущей», мелена, слабость, бледность, снижение АД, тахикардия, одышка;.Синдром острой кровопотери средней степени тяжести в фазе гемодилюции. Верхнего отдела ЖКТ: пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки..ЭГДС.

Задача 129

В хирургическое отделение доставлен больной с колото-резаной раной в подколенной ямке. При ревизии раны установлено повреждение подколенной артерии, но Вы не владеете техникой сосудистого шва.

Какие действия Вы предпримете?

a) наложить жгут на бедро;b) остановить кровотечение пальцевым прижатием;c) тампонировать рану;d) провести временное шунтирование;e) временно перевязать сосуд с дух сторон от раны.

Задача 130

Из раны на бедре имеется активное кровотечение сильной пульсирующей струей алой крови. Какой сосуд поврежден? Как оказать больному первую помощь?

Налицо клиническая картина повреждения бедренной артерии. Давящая повязка успешно останавливает венозное и капиллярное кровотечение.Однако при сильном кровотечении следует наложить выше раны жгут или закрутку из подручных материалов (ремень, носовой платок, косынка). Жгут накладывается следующим образом. Часть конечности, где будет лежать жгут, обертывают полотенцем или несколькими слоями бинта (подкладка). Затем поврежденную конечность приподнимают, жгут растягивают, делают 2-3 оборота вокруг конечности, чтобы несколько сдавить мягкие ткани, и закрепляют концы жгута с помощью цепочки и крючка или завязывают узлом. Правильность наложения жгута проверяется прекращением кровотечений из раны и исчезновением пульса на периферии конечности. Затягивайте жгут до остановки кровотечения. Через каждые 20-30 мин расслабляйте жгут на несколько секунд, чтобы стекла кровь и затягивайте снова. Всего можно держать затянутый жгут не более 1,5-2 часов. При этом раненую конечность следует держать приподнятой. Чтобы контролировать длительность наложения жгута, своевременно его снять или произвести ослабление, под жгут или к одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (час и минуты) наложения жгута

Задача 131

Хирург при обработке рук кисти держит выше уровня локтевого сустава, вода стекает в сторону локтевых суставов. Зачем создается такое положение рук?

В процессе смывания мыла руки должны располагаться так, чтобы вода стекала с кистей на предплечья, а не наоборот, то есть грязная вода с границы обработки не должна попадать на тщательно обработанные кисти

Задача 132

Больному перед гемотрансфузией лечащий врач начал проводить би­ологическую пробу на совместимость. Кровь, взятая из холодильника, в течение 30-40 мин была вы­держана при комнатной температуре. По предварительным исследованиям она совместима по АВО-системе и резус-фактору. Внутривенно струйно по 15 мл с интервалом 3 мин введено 45 мл донорской крови. При введении последней порции у больного появи­лись тошнота, озноб, боли в пояснице, за грудиной, головокружение, пульс и дыхание участились, снизилось артериальное давление.

Что случилось?

Соблюдена ли техника постановки биоло­гической пробы?

Ваши действия?

Данная реакция указывает на несовместимость крови донора и реципиента. Биологическая проба проводят следующим образом: 15-20 мл крови вводят струйно и переливание останавливают на 3 мин. Данную процедуру проводят трижды Необходимо немедленное прекращение гемотрансфузии, введение десенсибилизирующих препаратов, проведение дезинтоксикационной терапии, согревание пациента.

Задача 133