Переломы диафиза бедренной кости

Переломы диафиза бедренной кости могут возникать как в результате прямого, так и непрямого механизма травмы. Они составляют 20-25% от всех переломов нижней конечности и весьма часто сопровождаются развитием травматического шока.

В зависимости от локализации выделяют переломы верхней, средней и нижней трети. У взрослых, как правило, возникает типичное смещение отломков в зависимости от уровня перелома (рис. 75). У детей довольно часто возникают поднадкостничные переломы, не сопровождающиеся значительным смещением отломков.

При переломах бедра в верхней трети и на границе ее со средней третью возникает типичная деформация с искривлением бедра выпуклостью кнаружи (типа «галифе»), что сопровождается анатомическим укорочением конечности. Причем чем выше зона перелома, тем четче деформация. Она объясняется отведением и сгибанием проксимального отломка под влиянием ягодичных мышц и сгибателей; дистальный отломок в результате действия аддукторов устанавливается в положении приведения и наружной ротации из-за тяжести периферического отдела конечности.

Переломы бедра в средней трети могут не сопровождаться нарушением оси конечности, однако укорочение ноги и наружная ротация периферической ее части всегда присутствуют.

При переломах бедра в нижней трети при осмотре выявляется деформация и значительная припухлость в области коленного сустава. По передней поверхности пальпаторно определяется западение мягких тканей, что объясняется типичным смещением дистального отломка кзади под влиянием икроножной мышцы. При значительном смещении может повреждаться сосудисто-нервный пучок, что проявляется побледнеем и похолоданием стопы и голени, отсутствием пульса на артериях стопы, появлением зон снижения чувствительности. Клиническое проявление ишемического синдрома в этих случаях зависит от вида повреждения подколенных сосудов и степени развившейся ишемии конечности. Несмотря на типичную клиническую картину, проведение рентгенологического исследования необходимо во всех случаях при подозрении на повреждение кости. Это позволяет уточнить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения.

Лечение переломов диафиза бедра при необходимости должно начинаться с противошоковых мероприятий. Выбор метода лечения зависит от характера перелома и его локализации, возраста больного и наличия сопутствующей патологии.

Основным методом лечения диафизарных переломов бедра со смещением отломков у взрослых является метод постоянного скелетного вытяжения (рис. 76) с первоначальным вправляющим грузом по оси бедра около 15% веса тела больного. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по рентгенограмме, проведенной через 24 – 48 часов от начала лечения.

Спица Киршнера проводится за надмыщелковую область бедренной кости, а клеевое вытяжение осуществляют за голень (груз 1-2 кг), стопа удерживается в нейтральном положении при помощи подстопника (груз 1 кг).

При переломах диафиза бедра в нижней трети, надмыщелковых переломах, выраженном травматическом синовите, проникновении трещин до субхондральной зоны скелетная тяга осуществляется за бугристость большеберцовой кости. Лечение проводят на шине Белера. Здоровая конечность должна быть разогнутой в коленном и тазобедренном суставе и упираться в специальный упор, укрепленный к ножной спинке кровати. Продолжительность такого лечения - 6 недель.

В особо сложных случаях смещения отломков перелома нижней трети диафиза бедра следует применять скелетное вытяжение двумя тягами (рис. 77):

1. За надмыщелковую область периферического отломка перпендикулярно оси бедра и

2. За бугристость большеберцовой кости по оси бедра.

К абсолютным показаниям для оперативного лечения относятся: 1) открытые переломы; 2) переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка; 3) двойные переломы; 4) переломы с интерпозицией мягких тканей; 5) переломы у больных с психическими расстройствами. К относительным показаниям относится наличие поперечного перелома бедренной кости. Во всех случаях оперативного лечения следует стремиться к выполнению стабильно-функционального остеосинтеза (накостный остеосинтез пластинами или остеосинтез аппаратами внешней фиксации), который позволяет достичь наилучших функциональных результатов.

Переломы дистального отдела бедренной кости встречаются сравнительно редко. Они относятся к внутрисуставным повреждениям и возникают в следствие прямого и непрямого механизма травмы. Различают переломы (рис. 78) одного из мыщелков и обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые Y- и Т – образные). Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.

Клиника. При изолированном переломе наружного мыщелка со смещением отломков возникает вальгусное отклонение голени (genu valgum), при переломе внутреннего мыщелка со смещением - варусное отклонение голени (genu varum). При переломах обоих мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Кроме этого, сустав резко увеличен в объеме из-за гемартроза. Конечность занимает вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. При пальпации - усиление боли и симптом баллотирование надколенника.

Переломы дистального отдела бедренной кости без смещения отломков лечат методом иммобилизации гипсовой повязкой (3-5 недель) или по И. Р. Вороновичу: боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками (рис. 79). Этот метод позволяет выполнить все 4 принципа лечения внутрисуставных повреждений:

· идеальная репозиция перелома (с точность до 2 мм., так как только при таком смещении суставных поверхностей возможна регенерация гиалинового хряща).

· Надежная фиксация отломков на весь период консолидации.

· Ранняя функция (для полноценной функции хряща и его обменных процессов).

· Поздняя нагрузка на поврежденный сустав.

До фиксации проводят пункцию коленного сустава с целью эвакуации крови и введения в сустав 20-30 мл. 1% раствора новокаина. В течение первых 7-10 дней после травмы часто возникает необходимость повторных пункций сустава и эвакуации крови, что является одним из способов профилактики посттравматического артроза. Скелетное вытяжение за надлодыжечную область или бугристость большеберцовой кости с использованием боковых тяг в течение 4-6 недель позволяет в ряде случаев достичь репозиции и сращения отломков.

Оперативное вмешательство, однако, имеет те преимущества, что позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и, благодаря этому, раньше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца.

Вопросы для самоконтроля

1. Укажите, какие переломы бедренной кости относятся к медиальным:

а) чрезвертельные

б) субкапитальные

в) чресшеечные

г) чрезмыщелковые

д) межвертельные

е) базальные

2. Какие переломы относятся к латеральным:

а) чрезвертельные

б) субкапитальные

в) чресшеечные

г) чрезмыщелковые

д) межвертельные

е) базальные

3. Укажите, как изменяется шеечно-диафизарный угол при вколоченных медиальных переломах шейки бедра:

а) уменьшается

б) увеличивается

в) не изменяется

4. Укажите сроки консолидации переломов шейки бедренной кости:

а) 5-6 недель

б) 2-3 месяца

в) 6-9 месяцев

г) 10-12 месяцев

5. Для каких возрастных категорий больных наиболее характерны переломы проксимального отдела бедренной кости:

а) дети и подростки

б) лица зрелого возраста

в) пожилые люди

г) лица старческого возраста

6. Основной метод лечения переломов шейки бедра:

7. Основной метод лечения латеральных переломов проксимальной части бедра:

8. Какие клинические признаки характерны для переломов проксимальной части бедра:

А. боль в паху;

Б. боль в ягодичной области;

В. наружная ротация бедра;

Г. Внутренняя ротация бедра;

Д. симптом «прилипшей пятки.

9. Какие клинические признаки характерны для переломов проксимальной части бедра:

А. нарушение опороспособности ноги;

Б. большой вертел выше линии Розер-Нелатона;

В. большой вертел на линии Розер-Нелатона;

Г. большой вертел ниже линии Розер-Нелатона;

10. Укажите в каком положении будет находиться проксимальный отломок бедренной кости при переломе ее в в/3:

а) сгибание

б) отведение

в) наружной ротации

г) разгибание

д) приведение

11. Укажите в каком положении будет находиться проксимальный отломок бедренной кости при переломе ее в в/3:

а) сгибание

б) отведение

в) наружной ротации

г) разгибание

д) приведение

12. укажите клинические признаки диафизарного перелома бедра:

13. Какие методы лечения можно использовать при переломах диафиза бедренной кости, как самостоятельные:

а) иммобилизация задней гипсовой лонгетой

б) скелетное вытяжение

в) погружной остеосинтез

г) остеосинтез аппаратами внешней фиксации (ВКДО)

14. Основной метод лечения переломов диафиза бедра и его продолжительность:

15. Как часто делают рентгенологическое исследование перелома бедра при основном методе лечения:

16. Сроки консолидации переломах диафиза бедренной кости:

А. 4 недели;

Б. 6 недель;

В. 3 месяца;

Г. 6 месяцев.

17. Укажите наиболее тяжелые осложнения при переломах бедренной кости:

а) травматический шок

б) жировая эмболия

в) тромбоэмболия

г) тромбофлебит

д) лимфодема

18. Укажите виды травматических вывихов бедра:

а) передние

б) задние

в) внутренние

г) наружные

19. Укажите наиболее распространенные способы вправления свежих травматических вывихов бедра

а) способ Кохера

б) способ Джанелидзе

в) способ Мау

г) способ Свинухова

20. Отметьте наиболее рациональный способ ведения больного после вправления вывиха бедра у взрослых

а) задняя гипсовая лонгета

б) кокситная гипсовая повязка

в) постоянное скелетное вытяжение

г) наложение аппарата внешней фиксации

21. Укажите наиболее часто встречающиеся поздние осложнения травматических вывихов бедра у взрослых:

а) аваскулярный некроз головки бедра

б) тромбофлебит подкожных вен

в) коксартроз

г) остеомиелит бедра