Переломы костей таза с повреждениями тазовых органов

При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом тазу – мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, крайне редко влагалище, матка и придатки. Чаще всего наблюдаются повреждения уретры и мочевого пузыря. Повреждения мочевыделительных органов сопутствуют переломам костей таза в 10-28% у взрослых и в 7-8% у детей.

Различают вне- и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря.

Внебрюшинные разрывы чаще наступают в результате изменения конфигурации тазового кольца и резкого натяжения связок, которые фиксируют пузырь. Реже мочевой пузырь ранят осколки костей таза. В дополнение к клинической картине переломов таза у пострадавшего отсутствует самостоятельное мочеиспускание, хотя позыв к нему сохранен. Самостоятельное мочеиспускание возможно. При этом оно характеризуется полиурией и примесью крови в моче. По мере развития мочевой инфильтрации появляются жалобы на боли внизу живота, чувство жжения и тяжести «в глубине» таза. В это время появляются клинические признаки инфильтрации клетчатки таза: припухлость (пастозность тканей) над лобком и паховыми связками, в области промежности и внутренней поверхности бедра; сглаженность пахово-мошоночной складки и изменение окраски кожи в указанных областях от мраморной до сине-багровой. Нарастает клиника интоксикации: повышение температуры до 39° и выше с ознобами, тахикардия, резкое ухудшение общего состояния, в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Отсутствие своевременной помощи может привести к развитию мочевой флегмоны.

Внутрибрюшинные повреждения встречаются относительно редко и возникают преимущественно от прямого воздействия, обычно на переполненный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная травма). Наиболее часто разрывается передняя и задняя стенки, где мышечный слой менее развит. Одновременно разрывается брюшина, покрывающая мочевой пузырь, и его полость получает сообщение с брюшной полостью. При низких разрывах мочевого пузыря моча затекает в брюшную полость быстро. В случаях высоких разрывов попадание мочи в брюшную полость идет гораздо медленнее. На фоне жалоб на боли внизу живота и дизурических явлений, примерно через 10-12 часов после травмы, у пациента появляются и нарастают общие и местные признаки перитонита.

Для повреждения уретры характерны следующие клинические признаки: задержка мочеиспускания; кровотечение из мочеиспускательного канала; попытка мочеиспускания сопровождается обжигающей болью; над лобком пальпируется переполненный мочевой пузырь. Катетеризация в этих случаях противопоказана.

При осмотре всем пострадавшим с повреждениями таза необходимо провести макроскопическое и микроскопическое исследование мочи. В случае острой задержки мочи, которая может быть и рефлекторной, показана катетеризация мочевого пузыря. Если в моче обнаруживается примесь крови, то для исключения разрыва стенки мочевого пузыря выполняется рентген контрастное исследование. В обязательном порядке делают два снимка: с наполненным и опорожненным мочевым пузырем, т.к. в случаях разрыва задней стенки на рентгенограмме с наполненным контрастом пузырем, повреждение может быть не выявлено.

Разрывы прямой кишки возникают при переломах костей таза значительно реже. Различают вне- и внутрибрюшинные повреждения прямой кишки. Внебрюшинные повреждения проявляются развитием тяжелых флегмон клетчатки малого таза. Для внутрибрюшинных разрывов характерны быстро развивающиеся симптомы перитонита. Для исключения патологии со стороны прямой кишки всем пострадавшим с травмой таза должно выполняться ректальное пальцевое исследование. Для уточнения диагноза может применяться ректо - и колоноскопия.

Врач любого профиля, оказывая помощь пострадавшему с переломами костей таза, в обязательном порядке должен исключить повреждение внутренних органов.

Повреждения внутренних органов при переломах костей таза переводят этот вид травмы из разряда тяжелых в состояние, угрожающее жизни пациента. В случаях подтверждения диагноза разрыва внутреннего органа показано срочное оперативное вмешательство с привлечением специалиста соответствующего профиля (хирурга, уролога, акушера-гинеколога).

Вопросы для самоконтроля

1. К краевым переломам относятся:

А. переломы крыла подвздошной кости,

Б. перелом седалищной кости с одной стороны;

В. перелом копчика.

2. К переломам таза без нарушения его непрерывности относятся:

А. перелом седалищного бугра;

Б. перелом переднее-верхней ости таза;

В. перелом с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости.

3. К переломам таза с нарушения его непрерывности относятся:

А. перелом Вуалемье;

Б. двухсторонний перелом лонных костей;

В. Перелом лонной и седалищной костей с однойстороны.

4. Перелом Мальгеня – это:

А.

Б.

5. Перелом Нидерля – это:

А.

Б.

6. Укажите, как изменяется длина нижней конечности при переломах таза с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец:

А. увеличивается;

Б. уменьшается;

В. не изменяется.

7. Укажите способы репозиции и иммобилизации при изолированных разрывах симфиза:

А. скелетное вытяжение за нижнюю конечность;

Б. остеосинтез;

В. в гамаке.

8. Определите разновидности механизма травмы, заставляющие заподозрить возможность перелома крыши вертлужной впадины:

А. падение на ягодицы;

Б. сдавление таза во фронтальной плоскости;

В. удар коленями о приборную доску автомобиля при его резком торможении.

9. Укажите, в каких случаях необходимо применить скелетное вытяжение за нижнюю конечность при переломах таза:

А. переломы крыши вертлужной впадины;

Б. переломы типа «бабочки»;

В. переломы крыла подвздошной кости.

10. Какое мероприятие, наиболее целесообразное при шоке у больных с переломами таза:

А. инъекция морфия;

Б. тщательная иммобилизация;

В. блокада по Селиванову-Школьникову.

11. Выделите признаки, достоверно указывающие на наличие внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря:

А. гематурия;

Б. притупление в отлогих местах живота;

В. деформация контура мочевого пузыря на контрастной рентгенограмме.

12. Симптом, указывающий на возможность разрыва мочевого пузыря:

А. припухлость в области промежности;

Б. выделение небольшого количества крови из уретры;

В. непроходимость уретры при попытке кататеризации.

13. Укажите переломы таза, при которых возможен разрыв уретры;

А. переломы седалищной кости;

Б. переломы типа «бабочки»;

В. переломы крыши вертлужной впадины.

14. Отметьте повреждение, которое у больных с переломом таза могут сопровождаться симптомами перитонита:

А. внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря;

Б. внебрюшной разрыв мочевого пузыря;

В. забрюшинное кровотечние.

15. Какие переломы костей таза лечатся в «положении лягушки»:

А.

Б.

В. Глава 6