Опорно-двигательного аппарата

Врач любой специальности при общении с пострадавшим, как на месте происшествия, так и в условиях не специализированного лечебного учреждения обязан поставить диагноз любого повреждения опорно-двигательного аппарата и оказать больному экстренную помощь в достаточном объеме. Кроме этого, необходимо так же выявить возможные ранние осложнения, возникающие при травме и если не ликвидировать их, то хотя бы облегчить их течение. Своевременное направление больного для окончательного лечения в специализированное лечебное учреждение имеет немаловажное значение для исхода. В связи с этим каждый врач при общении с пострадавшим обязан уметь применить специальные приемы (методы) для установления диагноза имеющегося повреждения опорно-двигательного аппарата.

Больные с травмой чаще всего предъявляют жалобы на боли и деформацию поврежденного сегмента конечности, нарушение функции его. При переломах нижней конечности больные жалуются на нарушение опороспособности, т.е. после травмы больной не может ни стоять, ни ходить.

При изучении анамнеза травмы следует уточнить следующие вопросы: время получения травмы. Выяснить - травма произошла во время работы, связанная с работой или получена в быту. Необходимо уточнить механизм травмы. При прямом механизме выяснить, что явилось внешним травмирующим насилием и дать ему полную характеристику. При непрямом механизме травмы попросить больного конкретизировать положение поврежденной конечности или сегмента во время травмы.

Приступая к объективному методу исследования, начинают с общего осмотра, определяя, прежде всего, положение больного и поврежденной конечности, которые чаще всего бывают вынужденными. Так, при повреждениях сегментов верхней конечности больной может прибыть в лечебное учреждение самостоятельно без оказанной помощи. При этом голова его чаще всего наклонена в сторону поврежденной руки. Последняя находится в положении сгибания в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. При повреждениях нижней конечности вынужденное положение ее чаще всего обусловлено чрезмерной ротацией, определяемой по стопе или возможным видимым укорочением ноги, или ее деформацией в месте повреждения.

При детальном осмотре можно выявить один из достоверных клинических признаков перелома – нарушение оси конечности или поврежденного сегмента. Для выявления этого симптома необходимо знать нормальную ось конечностей.

Ось верхней конечности (рис. 6) это прямая линия, соединяющая три точки: средину головки плеча, головку лучевой кости и III палец кисти. При этом предплечье должно занимать положение супинации (ладонь обращена кверху). Следует помнить, что у некоторой части здоровых людей может выявляться отклонение предплечья кнаружи, образуя деформацию cubitus valgus. Чаще такая деформация характерна для женщин и считается нормой, если не превышает 12°.

Ось нижней конечности (рис.7)– прямая линия, соединяющая передне-верхнюю ость таза, средину или внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежуток стопы. В норме возможны небольшие искривления оси нижних конечностей. Так, для мужчин характерна небольшая, до 5°, варусная деформация, т.е. искривление под углом, открытым кнутри. Так как вершиной деформации является коленный сустав, то такое искривление носит название genu varum. Для женщин характерна деформация типа genu valgum.

При осмотре пострадавшего следует сравнить ось здоровой конечности и поврежденной.

При детальном осмотре больного могут быть также выявлены признаки воздействия внешнего насилия: ссадины, раны, кровоподтеки, гематомы сглаженность контуров сустава или увеличение его в объеме по сравнению со здоровым суставом и т.д.

Пальпация, как метод объективного обследования, позволяет выявить целый ряд достоверных клинических симптомов, характерных для травматического повреждения. В травматологии и ортопедии допустимо проводить пальпацию одним пальцем для выявления болевых точек. Нередко, при пальпации всей кистью невозможно выявить локальную болезненность, характерную для повреждения небольшого анатомического образования, например, отрыв верхушки лодыжки, повреждение надколенника и т.д. В этих случаях при пальпации всей рукой определяется только общая болезненность поврежденной области, а при пальпации одним пальцем выявляется болевая точка, характерная только для определенного анатомического образования.

При пальпации места повреждения можно выявить симптом патологической подвижности на протяжении диафиза кости, т.е. движение возможно в том месте, где в норме оно отсутствует. Параллельно с этим можно ощутить и костный хруст (крепитацию отломков). Однако этот симптом может отсутствовать в случаях неполных и отрывных переломов с образованием достаточно большого диастаза (расхождения) между отломками или при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома. При внутрисуставных повреждениях методом пальпации выявляется достоверный симптом такого повреждения - гемартроз.

В некоторых случаях при пальпации места повреждения необходимо обратить внимание на расположение опознавательных диагностических линий и геометрических фигур поврежденной и здоровой конечности (линии Маркса, Гютера, треугольник Бриана и т.д.). Они будут детально описаны при изложении вопросов частной травматологии.

Измерение длиныконечности чаще всего выявляет достоверный клинический признак перелома со смещением отломков – анатомическое (истинное) укорочение, как всей конечности, так и поврежденного сегмента. Для того чтобы выявить появившееся после травмы изменение длины конечности, необходимо с помощью обычной гибкой сантиметровой ленты измерить длину поврежденной конечности и ее сегментов. Затем сравнить полученные результаты со здоровой конечностью.

Для этого необходимо пользоваться одними и теми же точками отсчета для чего используют неподвижные костные выступы. Для измерения верхней конечности (рис.8) чаще всего для этих целей используют вершину акромиального отростка лопатки и вершину шиловидного отростка локтевой или лучевой кости. Для измерения плеча – вершину акромиального отростка лопатки и наружный надмыщелок плеча. Для предплечья – вершину локтевого отростка и вершину шиловидного отростка локтевой кости.

Для измерения длины нижней конечности (рис.9) чаще всего используют передне-верхнюю ость таза и вершину внутренней или наружной лодыжки. Бедро измеряют от вершины большого вертела до щели коленного сустава, а голень - от щели коленного сустава до вершины лодыжки.

С помощью измерения длины конечности можно выявить три вида укорочения (удлинения):

· Анатомическое или истинное – при переломе со смещением отломков по длине.

· Относительное или дислокационное характерно для вывихов. В этих случаях длина всей поврежденной конечности укорочена (удлинена), а длина составляющих сегментов справа и слева остается одинаковой.

· Проекционное или кажущееся укорочение (удлинение) обусловлено неестественным положением конечности в суставе (суставах). Например, при повреждении коленного сустава нога может находиться в положении легкого сгибания. При измерении длины сегментов конечности они будут равны с обеих сторон, а при проекции конечностей на неподвижной плоскости (поверхность кровати) поврежденная нога кажется укороченной.

В некоторых случаях при травме необходимо определять не только длину конечности, но и величину объема ее в месте повреждения. Так уточняется величина отека тканей и деформация, обусловленная наличием гематомы. Измерение проводят на симметричных участках справа и слева, указывая в истории болезни на каком расстоянии и от какого костного выступа производилось измерение окружности сегмента.

Для уточнения диагноза перелома необходимо изучить объем активных и пассивных движений в поврежденном и здоровом суставах. При около- и внутрисуставных повреждениях объем движений чаще всего уменьшается (контрактура сустава) или полностью отсутствует (анкилоз). При некоторых ортопедических заболеваниях можно выявить и еще один вид ограничения движений в суставе – ригидность (тугоподвижность), которая характеризуется наличием в суставе только пассивных движений с амплитудой 3° – 5°.

Объем движений в суставах определяется с помощью угломера. При этом за норму принимается объем движений в здоровом суставе. Для определения объема движений необходимо установить угломер так, чтобы его бранши совпадали с осью смежных сегментов, а ось вращения угломера совпадала с ось движения в суставе. Отсчет во всех суставах производится от 0° (положение сегментов конечностей в суставах вертикально стоящего человека). Технику измерения смотрите на рисунках 10 – 14.

Запись результатов состоит из 3 цифр: 1. Угол крайней позиции; 2. Нейтральная позиция - 0°. 3. Угол конечной позиции противоположного размаха движения.

Если в суставе совершаются различные виды движений, то записывают их в следующей последовательности:

· Разгибание/сгибание;

· Отведение/приведение;

· Ротация: наружная/внутренняя.

Сустав и вид движений	Правый (или больной)	Левый (или здоровый)
Плечевой: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн.		180°/0°/60° 180°/0°/0° 90°/0°/90°
Локтевой: Разг./сгиб.		5°/0°/150°
Лучезапястный: Разг./сгиб. Луч./локт.отв.		70°/0°/80° 20°/0°/30°
Тазобедренный: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн.		5°/0°/130° 50°/0°/0° 50°/0°/50°
Коленный: Разг./сгиб.		5°/0°/140°
Голеностопный: Подошв./тыльн.сгибан.		30°/0°/30°

Запись в истории болезни должна быть такой, как это отображено в таблице.

В суставах можно определить еще два вид нарушений движений: избыточные и патологические движения.

Избыточными движениями считают такие движения, которые совершаются в обычной плоскости для данного сустава, но с большей амплитудой. Если такие движения совершаются в различных плоскостях одного из суставов, то такие суставы называют «разболтанными».

Патологические движения характеризуются тем, что в норме они отсутствуют и появляются только при определенной патологии, т.е. совершаются в плоскостях, неприсущих данному суставу.

Не только при повреждениях мышц и их сухожилий страдает мышечная сила поврежденной конечности. Снижение двигательной активности после травмы всегда приводит и к снижению мышечной силы, как отдельных групп мышц, так и всей поврежденной конечности. В клинической практике чаще всего применяется сравнительный метод оценки состояния мышц путем совершения определенных движений или при напряжении одинаковых групп мышц, справа и слева. За норму принимается сила здоровой конечности, оцениваемая в 5 балов. Снижение мышечной силы поврежденной конечности оценивается как 4 бала, резкое снижение силы – 3 бала. Если после травмы возможно совершать только напряжение отдельных групп мышц, которые не в состоянии вызвать движение в суставе, то какое состояние оценивается в 2 бала. Полный паралич мышц – 1 бал.

Одним из достоверных признаков травматического повреждения конечности является нарушение ее функции. При повреждениях верхней конечности это невозможность выполнить определенные виды работы или даже невозможность обслужить себя. В первом случае – это частичное нарушение функции или ее снижение. Во втором же случае говорят о полной потере функции. Она может быть временной и стойкой.

При повреждениях нижней конечности, если больной не может ни стоять, ни ходить, то говорят о полном нарушении функции. В некоторых случаях, при менее тяжких повреждениях нижних конечностей, больной может ходить самостоятельно, но при этом возникает хромота. Такой вид хромоты, когда при движении больной не переносит всю тяжесть своего тела на поврежденную ногу, называется щадящей хромотой. Кроме того, больные после травмы могут компенсировать недостаток функции ноги с помощью трости или костылей.

После полного клинического обследования больного диагноз уточняется с помощью проведения рентгенографического исследования места повреждения, которое проводят как минимум в двух взаимоперпендикулярных плоскостях.

Рентгенологически диагноз травматического повреждения кости (перелома) характеризует два признака:

· наличие линии перелома и

· смещение отломков (рис. 15).

Линия перелома может быть поперечная, косая, винтообразная, спиральная. Перелом может иметь несколько плоскостей излома. Если эти линии пересекаются между собою, то образуется оскольчатый перелом (рис.16). Если же линии излома не пересекаются, то возникает двойной или сегментарный перелом (рис. 17).

Смещение отломков бывает четырех видов:

· По длине - с захождением отломков (рис.15) и с расхождением отломков, т.е. с образованием диастаза между отломками.

· По ширине – от смещения на толщину кортикального слоя, до полного смещения (рис. 15).

· Под углом. Принято указывать, в какую сторону открыт угол. По этому признаку выделяют варусные, вальгусные смещения, рекурвацию и антекурвацию (рис. 17);

· Ротационное смещение или смещение по периферии (рис.17).

Кроме этого, при изучении рентгенограммы следует определить направление смещения отломков, т.к. это необходимо для проведения дифференциального диагноза, установления вида перелома.

Не во всех случаях травматического повреждения органов опоры и движения легко поставить диагноз. Большие трудности возникают при установлении диагноза у детей, пострадавших с нарушением сознания, при неполных и вколоченных (рис.18) переломах и т. д.

Методы обследования больных с повреждениями таза, позвоночника и ортопедической патологией будут описаны в соответствующих главах учебника.

Вопросы для самоконтроля

1. Ось верхней конечности – это прямая, ровная линия, соединяющая

а. средину головки плеча, головку луча и III палец кисти в положении супинации предплечья;

б. вершину акромиального отростка лопатки, головку луча и III палец кисти в положении супинации предплечья;

в. средину головки плеча, наружный надмыщелок плеча и шиловидный отросток локтевой кости.

2. При определении оси правой руки у женщины 45 лет выявлено отклонегние оси предплечья к наружи на 8°. Сделайте вывод.

3. Допустимая деформация верхней конечности

а. вальгусная до 12°;

б. варусная до 10°;

в. рекурвация до 10°.

4. Ось нижней конечности – это прямая, ровная линия, соединяющая

а. переднее-верхнюю ость таза, средину надколенника, первый межпальцевой промежуток стопы;

б. переднее-нижнюю ость таза, наружный край надколенника, первый межпальцевой промежуток стопы;

в. переднее-верхнюю ость таза, средину надколенника, верхушку внутренней лодыжки.

5. У мужчины 34 лет ось нижней конечности проходит через переднее-нижнюю ость таза, наружный край надколенника, первый межпальцевой промежуток стопы. При этом выявляется отклонение оси голени к внутри под углом 5°. Сделайте вывод.

6. Допустимая деформация нижней конечности для мужчин:

а. варусная;

б. вальгусная.

6. Укорочение поврежденного сегмента после перелома относится к укорочению

а. истинному;

б. ложному;

в. относительному.

7. При осмотре больного с переломом диафиза плеча выявлено:

Длина сегмента	Длина справа (см.)	Длина слева (см.)
Верхняя конечность от верху9шки акромиального отростка лопатки до вершины шиловидного отростка локтевой кости
Плечо от верхушки акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча
Предплечье от вершины локтевого отростка до вершины шиловидного отростка локтевой кости

Ваш вывод:

8. При осмотре больного с переломом диафиза предплечья выявлено:

Длина сегмента	Длина справа (см.)	Длина слева (см.)
Верхняя конечность от верхушки акромиального отростка лопатки до вершины шиловидного отростка локтевой кости
Плечо от верхушки акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча
Предплечье от вершины локтевого отростка до вершины шиловидного отростка локтевой кости

Ваш вывод:

9. Укорочение конечности при вывихе относится к укорочению

а. истинному;

б. ложному;

в. относительному.

10. При осмотре больного с переломом диафиза бедра выявлено:

Длина сегмента	Длина справа (см.)	Длина слева (см.)
Нижняя конечность от переднее верхней ости таза до верхушки внутренней лодыжки
Бедро от вершины большого вертела до щели коленного сустава
Голень от щели коленного сустава до верхушки внутренней лодыжки

Ваш вывод:

11. При осмотре больного с повреждением тазобедренного сустава выявлено:

Длина сегмента	Длина справа (см.)	Длина слева (см.)
Нижняя конечность от переднее верхней ости таза до верхушки внутренней лодыжки
Бедро от вершины большого вертела до щели коленного сустава
Голень от щели коленного сустава до верхушки внутренней лодыжки

Ваш вывод:

12. Регидность – это:

а. наличие пссивных, качательных движений в суставе;

б. наличие активных, качательных движений в суставе;

в. наличие только пассивных движений в суставе;

г. наличие болезненных движений в суставе.

13. Контрактура – это:

а. отсутствие активных движений в суставе;

б. ограничение объема движений в суставе в сравнении с нормой;

в. наличие только пассивных качательных движений.

14. Как называется полное отсутствие движений в суставе?

15. Укажите каков объем сгибательно/разгибательных движений в тазобедренном суставе в норме у взрослого:

16. Укажите каков объем отведения/приведения в тазобедренном суставе в норме у взрослого:

17. Укажите каков объем сгибательно/разгибательных движений в локтевом суставе в норме у взрослого:

18. Укажите каков объем сгибательно/разгибательных движений в плечевом суставе в норме у взрослого:

19. Укажите каков объем сгибательно/разгибательных движений в голеностопном суставе в норме у взрослого:

20. Достоверным клиническим признаком диафизарного перелома любой локализации является:

а. боль;

б. деформация поврежденного сегмента под углом;

в. кровоподтек.

21. Достоверным клиническим признаком диафизарного перелома любой локализации является:

а. боль;

б. крепитация в месте повреждения;

в. кровоподтек.

22. Достоверным признаком внутрисуставного повреждения является:

а. нарушение функции сустава;

б. нарушение опороспособности конечности;

в. гемартроз.

23. К многоплоскостным переломам относятся:

а. сегментарные переломы;

б. переломы различных сегментов одной конечности;

в. переломы сегментов различных конечностей.

24. К неполным переломам относятся:

а. дырчатые переломы плоских костей;

б. «V»- образные переломы мыщелков бедра;

в. оскольчатые переломы метаэпифизов.

25. Укажите достоверные признаки закрытого перелома:

а. патологическая подвижность;

б. боль при пальпации;

в. наличие кровоподтека;

г. нарушение функции;

д. крепитация отломков;

26. Назовите основные виды хромоты:

а. щадящая;

б. нещадящая;

в. вальгизирующая;

г. варизирующая;