Особенности побочного действия и осложнения нейролептической терапии

Вероятным механизмом развития неврологических экстрапирамидных побочных осложнений, возникающих при приеме нейролептиков у 30- 50% больных, связан с блокадой дофаминовых, преимущественно Д2, рецепторов в базальных ганглиях и черной субстанции.

В первые дни терапии развиваются ОСТРЫЕ ДИСКИНЕЗИИ, в последующем у более чем 40% молодых больных возникает паркинсоноподобная (акинетико- ригидная) симптоматика и у половины больных - акатизия. На отдаленных этапах болезни, при длительном применении нейролептиков, в 3- 10% отмечаются ПОЗДНИЕ ДИСКИНЕЗИИ, в том числе в виде синдрома "кролика" (мелкий тремор нижней губы), носящие практически необратимый характер.

Основные психические и неврологические осложнения:

1. К основным психическим осложнениям при терапии нейролептиками относятся:

- синдром психомоторной индифирентности (эмоциональное безразличие, вялость, сонливость днем)

-вяло- апатические, астенические с возможным оттенком тоски или так называемые заторможенные депрессии

-тревожно- психотические обострения

-делириозные нарушенияй

- обострение галлюцинаторно- параноидной симптоматики, или так называемые психозы сверхчувствительности.

- возможен нейролептический психоорганический синдром- возникает при лечении мажептилом, после выраженного паркинсонизма с сопутствующими амнестическими расстройствами (Bruck J., Gesterbrand F., 1967).

2. Неврологические нарушения проявляются:

- акинетико- ригидным (паркинсоноподобным) синдромом, в виде двигательной заторможенности, мышечной скованности, тремора, шаркоющей походки, симптома "зубчатого колеса", маскообразного лица.

- паркинсоноподобными дискинезиями и дистониями проявляющимися острым экситомоторным кризом в виде окулогирических расстройств, тортиколлиза, протрузии языка, тризма, ларингоспазма, блефароспазма и др. Наиболее встречаемым является синдром описанный в 1956 году C. Кulenkampf и G. Tarnow. Описан медленный тремор с локализацией в пределах верхней губы- "заячий синдром" (A.Villeneuve, 1972). Возможна мышечная скованность вплоть до затруднения глотания.

-"синдрома беспокойных ног"- акатизия, тасикинезия

- поздние дискинезии (продолжаются свыше 6 месяцев после отмены нейролептика), в виде синдрома "кролика", щечно- язычно- жевательных гиперкинезов, тортиколлиза (отклонение шеи в сторону) и ретроколлиса (отклонение шеи назад) или так называемая спастическая кривошея типа Ziehen- Oppenheim, тортипельвиса (спазм мышц таза) торсионных раскачиваний туловища, хореоподобные движения, флексорная дистонияи др.

- судорожный синдром

3. Злокачественные нейролептический синдром проявляется:

-акинетико- ригидным симптомокомплексом

-центральной лихорадкой

- вегетативными расстройствами

- спутанность сознания

- ступором

4. Нейровегетативные нарушения:

- сердечно- сосудистые

-холинолитические (задержка мочи, зопоры, сухость во рту, атония кишечника, нарушение аккомодации и др.).

- половая дисфункция (дисменоррея, нарушение эякуляции, снижение либидо и потенции).

5. Эндокринные нарушения (подавление гипоталамических и гипофизарных функций):

- гиперпролактинемия (галакторея, аменорея, гинекомастия и др.)

- увеличение веса тела

- гипергликемия

6. Аллергические и токсические нарушения:

- агранулоцитоз

- кожные реакции (эксфолиативный дерматит, макулопапулезная эритема, отеки век, рук)

- токсико- аллергические реакции

- гепатит

- токсическая ретинопатия

7. Прочие:

-фотосенсибилизация

- гиперсоливация

- нарушения сердечного ритма.

Терапия побочных эффектов нейролептиков.

1.Полная отмена, снижение дозы, назначение корректоров (холинолитических препаратов).

Лечение ранних дискинезий эффективно препаратами:

- холинолитиками- циклодол, амедин, артан, норакин.

- антигистаминными: пипольфен, супрастин, тавегил, димедрол

- аминазином по 25- 50 мг. внутримышечно, внутривенно, хлорпротиксеном, промазином

- адренергического действия- кофеин, центедрин, дезипрамин по 25- 50 мг.

Лечение акатизий эффективно антипаркинсоническими корректорами, бензодиазепинами и резким повышением доз нейролептиков, а тасикинезий (антипаркиснонические корректоры не устраняют), барбитуратами и бензодиазепинами.

Нейролептический паркинсонизм возникает на 2- 4 неделе и проходит через 2- 4 недели после отмены нейролептика. Показаны антипаркинсонические препараты, применение L- ДОФА эффекта не дает поскольку имеется выпадение функции дофаминов в corpus striatum связанное с блокадой дофаминовых рецепторов.

При поздних дискинезиях рекомендуется назначение:

- резерпина и галоперидола- снижающих уровень дофамина в синапсах

- антихолинестеразных препаратов- галантомин, физостигмин

- бромокриптин, дофамин, папаверин

- комбинации бензодиазепинов и барбитуратов

- не исключается ЭСТ

- холин, лицетин

Транквилизаторы

К транквилизаторам относят группу производных различных соединений (бензодиазепина, карбаминовой и бензиловой кислот. и др.) способных уменьшать выраженность тревоги, страха, эмоциональной напряженности. Таким образом, специфическим психотропным эффектом этих препаратов является транквилизирующе- анксиолитический или снимающий нервное напряжение. Наряду с транквилизирующе- анксиолитическим действием у транквилизаторов имеются в различных сочетаниях седативный, снотворный, противосудорожный,, миорелаксирующий, вегетостабилизирующий, психостимулирующий эффекты. В отличии от нейролептиков транквилизаторы не оказывают антипсихотического действия, не обуславливают экстрапирамидных расстройств и не вызывают эмоциональной индифирентности. Транквилизаторы, в отличии от антидепрессантов, не устраняют собственно депрессивные проявления. Эффекты транквилизаторов проявляются как у больных, так и у здоровых людей. Действия алкоголя, наркотиков, анальгетиков, снотворных потенцируется транквилизаторами.

По химическому строению выделяют:

- производные глицерола- мепробамат

- производные триметоксибензойной кислоты -триоксазин

- производные азапирона- буспирон

- производные различной химической структуры- мебикар, зуриксон, эпалон, глютетимид и др.

-производные бензодиазепина- феназепам, лоразепам, нозепам, диазепам, нитразепам.

Бензодиазепины являются ядром всех транквилизаторов и обладают широким спектром клинической активности - от снотворного (нитразепам, имован), до тимоаналептического (ксанакс) и противосудорожного (клоназепам) воздействия. Более 50 бензодиазепинов, выпускаемых фармацевтической промышленностью, обладая достаточно близкой химической структурой, могут существенно различаться по отдельным параметрам фармакологической и клинической активности. Бензодиазепины оказывают на моноаминовые системы незначительное действие, а основным эффектом является ГАМК- потенцирующий. Бензодиазепины усиливают активность ГАМК-эргических синапсов, через бензодиазепиновые рецепторы находящиеся в большом количестве в спинном мозге (миорелаксирующее действие), в стволе и коре головного мозга (противосудорожное действие), мозжечке (атаксические нарушения) и лимбической системе (анксиолитический эффект) оказывают весьма широкий спектр клинической активности.

На рисунке 7.1 представлены сравнительные спектры клинического действия транквилизаторов.

При подборе адекватной дозы транквилизатора необходимо пользоваться правилом МИНИМАЛЬНОЙ ДОСТАТОЧНОСТИ- необходим подбор эффективной дозы, при которой обеспечивается режим нормального функционирования больного при минимуме побочных нарушений. Прекращение терапии следует проводить постепенно с целью предотвращения развития синдрома отмены.

В отличии от нейролептиков и антидепрессантов, транквилизаторы не вызывают выраженных побочных эффектов и хорошо переносятся больными.

При длительном применении транквилизаторов возможно развитие психической и физической зависимости, вплоть до формирования истинной токсикомании. Риск появления зависимости возрастает у лиц с алкоголизмом и при непрерывном применении высоких доз препарата более двух месяцев.

Противопоказания:

- Миастения

- атаксия

- острые заболевания печени и почек

- декомпенсированная легочная недостаточность

- сочетание с алкоголем, барбитуратами и опиатами.

Психостимуляторы

К психостимуляторам относятся вещества активизирующие деятельность ЦНС, снимающие чувство усталости, сонливости, на короткое время повышающие умственную и физическую работоспособность и улучшающие самочуствие человека.

Спектр психотропного действия у разных препаратов представлен различной интенсивностью следующих эффектов:

- улучшение концентрации внимания

- повышение запоминания

- стимуляция интеллектуальной деятельности

- ускорение процессов мышления и речи

- кратковременное улучшение настроения в отдельных случаях

- усиление двигательной активности иногда до беспокойства

- увеличивают период бодрости уменьшая потребность во сне

- снижают аппетит

- ослабляют действие седативных, снотворных, наркотических препаратов

- усиливают эмоциональное напряжение, страх, беспокойство, психотические проявления

Основой психостимулирующего действия является усиление передачи процессов возбуждения в синапсах вследствие мобилизации медиаторов- норадреналина и дофамина.

В психиатрической практике применяются препараты с мягким действием- сиднокарб и сиднофен, которые оказывая выраженное стимулирующее действие не вызывают эйфории и привыкания в отличии от амфетамина. В последние годы используется, в том числе среди здоровых лиц (спортсмены), психостимулятор (актопротектор) бемитил обладающий ноотропными свойствами.

Противопоказания:

- психомоторное возбуждение

- нарушения сна

- депрессивные состояния

- психотические расстройства с продуктивной симптоматикой

- артериальная гипертония

- заболевания печени и сердца

- выраженный атеросклероз

Показания:

- астения соматогенная и психогенная с вялостью, заторможенностью

- апато- абулические проявления при малопрогредиентной шизофрении

- торпидная форма олигофрении

- ночной энурез

- при экстренных ситуациях с умственными и физическими нагрузками у здоровых

Психостимулирующий эффект препаратов проявляется вскоре после введения, подбор дозы не должен привести к развитию возбуждения и истощения ЦНС. Длительность терапии сиднокарбом и сиднофеном 3- 4 недели и более, препаратами типа амфетамина в виде короткого курса.