 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
раздел I. ОБЩАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
|
|
Глава 1. ДИЗРЕГУЛЯЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭФФЕКТОРОВ КАК ПРИЧИНЫ РАССТРОЙСТВ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ (НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК)
Необходимым условием роста приспособительных возможностей через эволюцию является совершенствование механизмов (систем) регуляции. При этом совершенствование механизмов регуляции в основном достигается посредством:
а) все большей эволюционной дифференциации клеточных элементов организма, в ходе которой они становятся потенциальными эффекторами ряда специфических функций, в том числе и клеточными эффекторами систем регуляции;
б) все большей специализации передачи информации по афферентным и другим каналам при одновременном появлении нескольких систем регуляции, способных к реализации идентичных или схожих по полезному приспособительному результату реакций;
в) возникновения ряда регуляторных интегрирующих систем организма (центральная нервная система, система иммунитета и др.) способных на основе афферентного синтеза оперативно перестраивать аппараты регуляции и мобилизовать новые эффекторы для достижения полезного приспособительного результата адекватного изменившимся условиям существования организма. При этом интегрирующие системы организма получают в ходе эволюции способность опережающего реагирования в ответ на действие повреждающего организм или потенциально патогенного экзо- или эндогенного фактора. В результате опережающего реагирования алгоритм защитной реакции часто реализуется избыточно относительно стимула ее вызвавшего, что обуславливает высокий риск трансформации системных защитных реакций в звенья патогенеза болезней и патологических состояний. Акад. П.К. Анохин формулирует этот принцип компенсации нарушенных функций организма следующим образом: «В то время как силы, отклоняющие функцию от нормы, растут в арифметической пропорции, силы сопротивления этому отклонению растут в геометрической пропорции, благодаря чему в нормальных условиях отклоняющаяся от нормы функция, как правило, возвращается к ее постоянному уровню».
Кроме того, совершенствование регуляторных механизмов по ходу эволюции состоит во все большем образовании внутри организма межсистемных регуляторно-функциональных связей, что обеспечивает повышение эффективности взаимосодействия функциональных систем при поддержании гомеостазиса и достижении полезных приспособительных результатов. В результате защитные реакции при определенной интенсивности взаимодействия организма с этиологическим фактором становятся системными сдвигами регуляции и состояния эффекторов во всех функциональных системах организма. При потере физиологическими реакциями гомеостатического смысла и приспособительного значения (потеря физиологической меры реакции) данная особенность систем регуляции функций высших организмов определяет организменный характер патологической реакции. При этом системная патологическая реакция выступает причиной патологических изменений регуляции и эффекторов в относительном отдалении от локуса первичного взаимодействия этиологического фактора и организма.
Все эти особенности и основные механизмы совершенствования систем регуляции по ходу эволюции определяют возможность возникновения болезней и патологических состояний, обусловленных преимущественно нарушениями регуляции, то есть дисфункциями ее систем. В данном контексте под дисфункцией систем регуляции мы понимаем расстройство регуляторных систем различных уровней, которое в первую очередь характеризует устойчивая генерация исполнительного и одновременно тормозящего некоторые функции сигнала к эффекторам функциональных систем, вызывающая их патологические изменения, препятствующая достижению конечного полезного приспособительного результата и расстраивающая регуляцию и всю работу смежных (интерферирующих, в функциональном и морфологическом отношении проникающих друг в друга) функциональных систем. Так как каждому уровню структурно-функциональной организации присущи свои особенности регуляции и соответствующие регуляторные механизмы, то на каждом из таких уровней расстройства функциональных систем имеют свою специфику.
В патологический процесс на клеточном и субклеточном уровнях нередко оказываются вовлеченными многообразные системы передачи информации, индуктором каскада реакций которых является взаимодействие экзо- или эндогенной лиганды со своим рецептором. Например, патогенные мутации, составляющие комплексное изменение генома при канцерогенезе, через экспрессию мутантными аллелями онкопротеинов могут на субклеточном уровне обусловить стойкий и интенсивный сигнал геному о взаимодействии фактора клеточного роста со своим рецептором. В данном случае происходит патогенный сдвиг передачи информации к одной из граней всего возможного спектра силы и качества потока информации в пределах информационного канала системы регуляции. Это предрасполагает к озлокачествлению клетки посредством интенсификации клеточной пролиферации и закрепления соматических мутаций. Такую модуляцию передачи информации в регуляторных системах можно считать общей закономерностью дизрегуляции при патологических процессах и болезнях. Следует учитывать, что при развитии аномалий на субклеточном уровне происходит не просто постоянная передача информации о взаимодействии лиганды со своим рецептором. Передача не имеющей биологического смысла информации происходит одновременно с амплификацией сигнала эндогенной усилительной системой. Как указывает акад. Г.Н. Крыжановский, такая стойкая и потерявшая физиологическую меру реакции амплификация передачи информации внутриклеточной усилительной системой ведет к патологии, то есть обуславливает растормаживание клетки, ее гиперактивацию и неконтролируемое усиление клеточных функций. Иными словами, патогенная модуляция передачи информации в регуляторных системах, приобретение ею в пределах определенного временного интервала патологических высокой интенсивности и неизменности качества представляет собой один из универсальных патогенетических механизмов, действие которых определяет аномалии клеточного и субклеточного уровней. Позволим себе предположить, что таким образом мы описали общепатологическую закономерность, проявляющую себя в патогенезе на всех уровнях структурно-функциональной организации.
Гиперактивацию в нашем контексте можно определить как предельно возможную и стойкую мобилизацию клетки в качестве эффектора функциональной или патологической системы. Гиперактивация определенного числа клеток расстраивает функциональные системы, обуславливая:
1. Потерю функциональными системами пластичности, то есть возможности менять характеристики конечного полезного приспособительного результата для приспособления, компенсации и саногенеза. Дело в том, что одну и ту же клетку можно считать локусом эффекторов разных и альтернативных по виду реализуемой функции функциональных систем. Мобилизация клетки в качестве эффектора одной физиологической (патологической) системы на основе реципрокных отношений почти исключает использование данной гиперактивированной клетки в качестве эффектора других систем. Вызывая снижение числа доступных функциональным системам клеточных эффекторов, гиперактивация клеток при соответствующем распространении данного потенциально патогенного процесса через падение пластичности функциональных систем снижает приспособительные возможности организма, а также эффективность компенсации и саногенеза.
2. Превращение клеток после гиперактивации в источник патологически интенсивных и устойчивых ауто- паракринных влияний, реализуемых через секрецию цитокинов.
Гиперактивация клеток как эффекторов функциональных и патологических систем никогда не происходит изолированно, то есть всегда через изменение экспрессии генома мобилизует несколько потенциалов клетки. Мобилизация определенных потенциалов клетки (их максимальная экспрессия) происходит полностью и удерживается длительно. В результате гиперактивация клетки не только снижает приспособительные возможности организма и эффективность компенсации и саногенеза, но и вызывает ряд сопряженных и усиливающих друг друга патологических процессов.
Особенно явно данные общие закономерности возникновения расстройств функциональных систем проявляют себя при сепсисе, системной воспалительной реакции и связанных с ними диссеминированном внутрисосудистом свертывании и множественной системной недостаточности. Длительная антигенная стимуляция иммуногенами болезнетворных микроорганизмов и своими аутоантигенами из некробиотически измененных клеток приводит к гиперактивации клеточных элементов всех звеньев системы иммунитета организма. В результате на определенном этапе развития системной защитной иммунной реакции преобладающее число клеток системы иммунитета, находясь в гиперактивированном состоянии, начинает высвобождать цитокины с предельной интенсивностью. Следует заметить, что большинство клеток системы иммунитета обладает способностью образовывать и высвобождать все известные в настоящее время цитокины, оказывающие на клетки всех звеньев системы иммунитета гиперактивирующие ауто-паракринные влияния. В результате и без циркуляции возбудителя с артериальной кровью, при отсутствии вторичных гнойных очагов гнойной инфекции и, несмотря на радикальную санацию ее первичного очага, сепсис как типовой патологический процесс продолжает свое развитие во времени, превратившись в системную воспалительную реакцию. Системная воспалительная реакция через гиперцитокинемию вызывает экспрессию тромбогенного потенциала эндотелиоцитов, одновременную с мобилизацией потенциалов эндотелиальной клетки как эффектора воспаления. Рост на системном уровне секреции эндотелиальными клетками цитокинов со свойствами прокоагулянтов обуславливает диссеминированное внутрисосудистое свертывание как причину коагулопатии потребления.
Образование микросгустков в циркулирующей крови нарушает периферическое кровообращение во всех органах и тканях. В результате часть клеток в зоне микротромбоза впадает в состояние гипоэргоза или даже становится на грань ишемии. Это обуславливает первичную гипоксическую альтерацию во многих органах и тканях как причину воспаления и множественной системной недостаточности. Одновременно воспаление во многих органах и тканях как причину множественной системной недостаточности усиливает сопряженная с активацией при свертывании крови фактора Хагемана и системы кининогенеза активация системы комплемента по альтернативному пути.
Данный пример связи разнообразных следствий гиперактивации клеток и патологических реакций системного уровня представляет собой одну из иллюстраций проявления еще одной общепатологической закономерности: гиперактивация определенного числа клеточных эффекторов функциональных (патологических) систем всегда приводит к патологическим реакциям системного уровня, которые в свою очередь также вызывают ряд патологических реакций на уровне всего организма. Частные варианты проявления данной закономерности нередко представляют механизмы эндогенизации патологических процессов.
Под эндогенизацией болезни и патологического процесса мы понимаем приобретение им свойства генерировать на определенных этапах причины своего дальнейшего развития в виде индукторов патологических реакций, типовых патологических процессов и действия патогенетических механизмов.
Эндогенизация не означает перерыва во времени цепочки причинно-следственных связей, связывающей патологическое состояние в настоящий момент развития болезни (патологического процесса) с первопричиной болезни. Первопричина болезни посредством патогенного изменения структуры и функций может менять функциональное состояние эффекторов функциональных систем таким образом, что восстановление физиологических условий их существования, нарушенных вследствие взаимодействия с этиологическим фактором, представляет собой фактор эндогенизации патологического процесса. Такое изменение свойств эффекторов как причину эндогенизации не обязательно вызывают первые по времени возникновения следствия взаимодействия организма с этиологическим фактором. Между первопричиной болезни и патогенным изменением реактивности эффектора по отношению к восстановлению физиологических условий существования часто прослеживается не прямая, но достаточно жесткая опосредованная связь действий причин и возникновения следствий.
При гипертонической болезни, которая развивается параллельно с атеросклерозом венечных артерий, возвращение артериального давления в физиологические пределы может снизить повышенное перфузионное давление субэндокардиального слоя миокарда левого желудочка, что может обострить его циркуляторную гипоксию и обусловить прогрессирование сердечной недостаточности.
Взаимодействие организма с этиологическим фактором тяжелой раневой болезни, действием ранящего снаряда, вызывая гиповолемию и системные расстройства периферического кровообращения ставит многие из клеточных элементов организма на край их ишемического цитолиза. Известно, что повреждения тканей вследствие острой циркуляторной гипоксии (ишемии), усиливаются восстановлением доставки кислорода в гипоксичные ткани (схема).
Позволив себе перефразировать известное положение Рудольфа Вирхова о том, что «болезнь начинается с недостаточности регуляторного аппарата», можно считать, что нарушения регуляции в функциональных системах представляют собой необходимое качество болезни и типового патологического процесса. Если признать критерием эффективности регуляции ее способность объединить во взаимодействии регуляторные аппараты и эффекторы различных уровней для достижения конечного полезного приспособительного результата, то невозможность его достижения через взаимосодействие функциональных систем следует считать свидетельством неэффективности регуляции. В этой связи патологические изменения эффекторов, препятствующие достижению полезного результата, в том числе и гиперактивацию клеток как результат дизрегуляции на системном, клеточном и субклеточном уровнях, можно считать причиной неэффективности регуляции.
Известно, что системные регуляторные влияния при условии устойчивого сдвига количества и качества информации, передаваемой по информационным каналам систем регуляции, к одной из граней их возможного спектра могут менять состояние эффектора таким образом, что его аномальные изменения становятся звеном патогенеза болезней и типовых патологических процессов. Например, патогенно интенсивная адренергическая нервная стимуляция сердца в остром периоде после массивной кровопотери, обуславливая острую нейродистрофию кардиомиоцитов, становится одним из звеньев танатогенеза. Следует подчеркнуть, что не существует достоверной положительной связи между гиперкатехоламинемией и смертностью вследствие острой нейродистрофии миокарда у экспериментальных животных после массивной кровопотери. Смертность достоверно снижается, если кровопотерю предварить высокой (в грудном отделе) преганглионарной симпа тической блокадой посредством эпидурального введения раствора местного анальгетика. Последнее доказывает чисто нервную природу отрицательных нейротрофических влияний на миокард, стимулами для которых являются гиповолемия, артериальная гипотензия и циркуляторная гипоксия.
В данном случае отрицательные адренергические нервные влияния теряют свой компенсаторно-приспособительный смысл (рост частоты сердечных сокращений и сократимости сердца для роста минутного объема кровообращения) и приобретают качество звена патогенеза сердечной недостаточности. В контексте учебника общей патологии человека акад. Д. С. Саркисова и соавт. острую нейродистрофию миокарда можно считать результатом патогенного сдвига антагонистической регуляции функций в одну из двух возможных крайностей, то есть максимальной нейрогенной активации системы аденилатциклазы кардиомио-цитов как причины тахикардии и роста сократимости. В частности тут проявляет себя и такая общепатологическая закономерность как наличие у приспособительных, компенсаторных и защитных реакций потенциала трансформации в звенья патогенеза болезней и патологических процессов.
| Восстановление доставки кислорода с артериальной кровью в гипоксические ткани |
| Снижение образования в ранее гипоксичных тканях оксида азота |
| Рост активности ксантиноксидазы |
| Дисфункции на уровне митохондрий |
| Рост образования и выброса клетками медиаторов воспаления |
| Накопление в тканях реактогенных метаболитов кислорода |
| Активация ядерных транскрипционных факторов |
| Активация нейтрофилов и других лейкоцитов |
| Рост экспрессии адгезивных молекул на поверхности эндотелиоцитов |
| Адгезия лейкоцитов к эндотелиальным клеткам |
| Высвобождение активированными лейкоцитами и эндотелиоцитами протеаз, реактогенных метаболитов кислорода и цитокинов, повышающих проницаемость стенки капилляров |
| Расстройства микроциркуляции и повреждения тканей и клеток |
Рис.1.1. Патогенез альтерации гипоксичных клеток и тканей после восстановления доставки к ним кислорода. (Реактогенные метаболиты кислорода - свободные кислородные радикалы)
Наличие у приспособительных, защитных и компенсаторных реакций свойства при определенных условиях на определенном этапе развития болезни и патологического процесса превращаться в звено патогенеза вполне адекватно известному с древности диалектическому философскому принципу энантиодромии, который К. Юнг подробно разбирает в своем «Определении терминов». Буквальный перевод с греческого термина энантиодромия - «бег навстречу», то есть универсальный принцип бытия, согласно которому все, что есть, переходит в свою противоположность. Гераклит описывает энантиодромию следующим образом:
«Из живого делается мертвое: а из мертвого живое, из юного старое, а из старого юное, из бодрствующего спящее, из спящего бодрствующее, поток порождения и уничтожения никогда не останавливается». «Созидание и разрушение, разрушение и созидание - вот норма, охватывающая все круги природной жизни, самые малые и самые великие.»
Можно считать, что частный случай энантиодромии, то есть превращение приспособительных, защитных и компенсаторных реакций в звенья патогенеза может происходить особенно быстро в силу особенностей регуляции и структурно-функциональной организации живых систем. Активный характер реагирования живых систем на результат взаимодействия этиологического фактора с организмом через модуляцию регуляции и эффекторов на основе роста утилизации свободной энергии и пластических субстратов определяет возможность быстрой трансформации защитных (приспособительных, компенсаторных) реакций в звенья патогенеза и системные патологические реакции. Представляется возможным выделить следующие основные причины возможной трансформации реакций, составляющих саногенез, в звенья патогенеза.
· Реализация защитных реакций обычно происходит через сдвиг параметров регуляторных влияний и состояния эффекторов в область значений одной из альтернативных крайностей функционального состояния (гиперактивация регуляции и эффекторов). Такая модуляция регуляции и эффекторов при условии ее определенных длительности и интенсивности, как мы уже пытались показать, представляет собой один из универсальных патогенетических механизмов болезней и типовых патологических процессов.
· Поддержание гомеостаза осуществляется взаимосодействием функциональных систем, которые, будучи связаны между собой множеством функциональных связей, интерферируют на всех уровнях структурно-функциональной организации. При этом клеточные элементы систем регуляции и эффекторов одной функциональной системы представляют собой структурно-функциональные единицы множества других функциональных систем. В результате потенциально патогенная гиперактивация систем регуляции и эффекторов, реализующая защитные физиологические реакции, приобретает системный характер. Системный характер физиологических защитных реакций обуславливает не имеющее биологического смысла вовлечение интерферирующих между собой функциональных систем в потенциально патогенную гиперактивацию. Системный характер гиперактивации снижает приспособительные возможности организма и его резистентность.
· Защитная (приспособительная, компенсаторная) реакция организма на результат своего взаимодействия с этиологическим фактором всегда является системной и состоит в гиперактивации клеток регуляторного аппарата и других элементов множества функциональных систем. В частности это обуславливает некоторую степень избыточной амплификации реакции на результат взаимодействия организма с этиологическим фактором. В результате защитные (компенсаторные, приспособительные) реакции всегда избыточны относительно своих стимулов, в частности относительно степени патологических сдвигов гомеостаза. Относительная избыточность компенсаторных реакций служит одним из факторов приобретения ими патогенного качества через расходование резервов массы и энергии организма.
Не исключено, что самым ярким примером стремительной трансформации защитных (компенсаторных), то есть направленных на предотвращение энтропии системы организма, реакций в патологические является патогенез кардиогенного шока. Когда вследствие ишемического цитолиза кардиомиоцитов и их гибернации из синхронного сокращения стенок левого желудочка выпадает работа целого сегмента, ударный объем левого желудочка падает в такой степени, что, несмотря на тахикардию, критически снижается минутный объем кровообращения. В результате возникают циркуляторная гипоксия и артериальная гипотензия, в ответ на которые растет адренергическая стимуляция сосудистой стенки сосудов сопротивления, что повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Рост общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) как защитная реакция направлен на поддержание артериального давления достаточного для сохранения минимума объемной скорости кровотока через головной мозг, сердце и легкие. Одновременно рост ОПСС сразу становится звеном патогенеза кардиогенного шока, повышая постнагрузку сердца. Рост постнагрузки сердца увеличивает работу миокарда, что усиливает дефицит свободной энергии в зоне циркуляторной гипоксии, расширяет зону инфаркта и придает необратимость кардиогенному шоку. Одновременно рост системной адренергической стимуляции посредством возбуждение бета-один-адренорецепторов почечной паренхимы активирует ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм. Это задерживает в организме натрий и повышает объем внеклеточной жидкости. Биологический смысл возрастания объема внеклеточной жидкости состоит в росте преднагрузки сердца для возрастания минутного объема кровообращения, сниженного из-за падения насосной функции сердца. У больных в состоянии кардиогенного шока рост преднагрузки, повышая работу сердца, усиливает гипоэргоз кардиомиоцитов, расширяет зону инфаркта и ведет к необратимости шока. В данном случае мгновенное превращение защитных реакций в звенья патогенеза обусловлено критическим снижением той части клеток основного эффектора защитных (компенсаторных) реакций (сердца), которую системам регуляции можно задействовать для реализации компенсаторных реакций.
Если эффектор или совокупность органов-эффекторов функциональной системы, повреждения и (или) изменения функционального состояния которых вызывают болезнь, патологическое состояние или типический патологический процесс, одновременно является эффектором защитных (компенсаторных) реакций в ответ на расстройства функциональных систем и нарушения гомеостаза, то защитные реакции сразу приобретают преимущественно или сугубо патогенный характер.
Позволим себе привести еще один пример действия данной общепатологической закономерности.
Вариабельность функционального состояния структурно-функциональных элементов органов-эффекторов функций - универсальное свойство функциональных и живых систем. Благодаря вариабельности состояния элементов органов-эффекторов существует возможность интенсификации функций для экстренной адаптации к изменившимся условиям существования или срочной компенсации последствий расстройств функциональных систем и нарушений гомеостаза. Вариабельность позволяет системам регуляции мобилизовать структурно-функциональные элементы эффекторов для усиления функций. Одним из способов мобилизации структурно-функциональных элементов является гиперактивация систем регуляции и клеток органов-эффекторов. При этом вследствие исходной вариабельности функционального состояния структурно-функциональных элементов (СФЭ) органов-эффекторов гиперактивация приводит к асинхронному изменению функционального состояния СФЭ. В некоторых функциональных системах асинхронное изменение состояния СФЭ приводит к еще большему дефициту конечного полезного приспособительного результата.
При обострении какого-либо легочного заболевания или гастроэзофагеального рефлюкса до астматического статуса из-за физиологической вариабельности просвета бронхиол и сократимости гладкомышечных элементов их стенки, сужение просвета дыхательных путей, по которым вдыхаемая газовая смесь поступает в респироны, происходит неравномерно. В результате возникает определенная вариабельность просвета бронхиол, которая в соответствии с законом Пуазейля обуславливает патогенную неравномерность сопротивления дыхательных путей респиронов (СФЭ легких). Патологическая неравномерность сопротивления дыхательных путей вызывает патологическую вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений респиронов в пределах всех легких и артериальную гипоксемию. Патологические изменения структуры и функционального состояния основного органа-эффектора системы внешнего дыхания (легких) вызывают компенсаторные реакции, эффекторы которых - это все те же легкие и другие органы системы внешнего дыхания. Одна из таких реакций - это гипервентиляция, которая при патологически высоком сопротивлении дыхательных путей приводит к росту потребления кислорода дыхательными мышцами без роста напряжения кислорода в артериальной крови, которому в основном препятствует все та же патологическая вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений респиронов. В результате растет потребление кислорода всем организмом, что снижает напряжение кислорода в артериальной крови еще в большей степени.
Нарушения регуляции (дизрегуляция) - необходимый атрибут болезней, патологических состояний и процессов. Обязательное условие возникновения дизрегуляции и (или) ее причина - это результат взаимодействия организма с этиологическим фактором и (или) системная на него реакция. Результатом взаимодействия организма с этиологическим фактором может быть повреждение или утрата клеточных, молекулярных элементов систем регуляции или же невозможность их мобилизации в качестве эффекторов регуляторных систем. Одной из причин такой невозможности может быть врожденная или приобретенная недостаточность экспрессии генома клеток. Такова принципиальная схема индукции болезней, патологических процессов и состояний при прямом повреждении регуляторного аппарата или его патологическом изменении. Вне зависимости от уровня структурно-функциональной организации, на котором происходит повреждение или патологическое изменение эффекторов систем регуляции,они всегда приводят к системным патологическим реакциям в виде болезней, патологических состоянии и процессов.
Одним из примеров системной патологической реакции в ответна недостаток или патогенное изменение молекулярных эффекторов систем регуляции на субклеточном уровне является гиперлипидемия второго типа. Ведущим звеном патогенеза гиперхолестеринемии, высокого содержания в плазме крови атерогенных липопротеинов низкой плотности и атеросклероза при этом виде гиперлипидемии является или полное врожденное отсутствие рецепторов к липопротеинам низкой плотности на наружной клеточной поверхности или нарушения их строения вследствие мутации аллелей генов Rb0, Rb-, Rtio.
Нарушения нормальных межклеточных взаимодействий клеточных эффекторов систем регуляции иммунного ответа как результат генетических дефектов дифференциации, инфицирования и других аномалий Т-и В-лимфоцитов, лежит в основе разнообразных первичных и вторичных иммунодефицитов, а также аутоиммунных заболеваний.
Повреждения центральных супрасегментарных звеньев систем нервной регуляции при черепно-мозговых ранениях и травмах вызывают целый спектр патологических состояний и процессов, из которых представляется целесообразным выделить нейрогенный респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмонию, острую нейродистрофию миокарда и др.
Одним из основных механизмов регуляции функций и образования функциональных систем служат антагонистические отношения между системами регуляции на различных уровнях их структурно-функциональной организации. При этом у каждой из систем регуляции есть своя антисистема, функционирование которой направлено на альтернативный по биологическому смыслу (компенсаторно-приспособительному значению) полезный приспособительный результат. Дефицит массы и энергии в одной из антисистем регуляции вызывает устойчивый сдвиг соответствующей составляющей функционального состояния организма к одному из пределов возможных физиологических колебаний показателей функций. Тем самым за счет преобладания на уровне систем регуляции, а также исполнительных органов регуляторных влияний одной направленности снижаются приспособительные возможности организма (снижение пластичности конечного полезного приспособительного результата) и возникает потенциально патогенная гиперактивация функциональных систем.
При одной из самых частых эндокринопатий человека, инсулинзависимом сахарном диабете, дефицит массы обладающих нормальными физиологическими свойствами молекулярных эффекторов регуляторных антисистем приводит к гиперактивации нейроэндокринной катаболической системы. В результате эффектам целого спектра гормонов катабо-лической системы на организменном уровне не противодействует инсулин как главный анаболический гормон и главный гормон-антагонист катаболических гормонов. Устойчивые блокада анаболизма и интенсификация катаболизма у больных сахарным диабетом приводят к дефициту массы тела и вторичному иммунодефициту, что в частности отличает таких пациентов от больных неинсулинзависимым сахарным диабетом.
Действие различных патогенетических механизмов возникновения дефицита массы нормальных молекулярных эффекторов функций, возникающего в одной из регуляторных антисистем, приводит к одному и тому же патологическому результату. Так, инсулинзависимый сахарный диабет могут обусловить:
· связывание эпитопов инсулина с аутоантителами;
· генетически детерминированные дефекты строения молекулы данного полипептидного гормона;
· аутоиммунное поражение инсулиновых рецепторов. Вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП) можно считать молекулярным эффектором системы регуляции, действие которого направлено на снижение сопротивления дыхательных путей через активацию системы аденилатциклазы клеток стенок бронхов. Активация внутриклеточной системы аденилатциклазы не только расслабляет гладкомышечные элементы дыхательных путей, но и тормозит высвобождение в их просвет бронхиального секрета. В настоящее время есть определенная совокупность фактов, которая позволяет считать дефицит ВИП как молекулярного эффектора регуляторных антисистем причиной развития бронхиальной астмы у значительного количества больных.
Непосредственное повреждение или патологическое изменение функционального состояния эффекторов систем регуляции вовсе не является обязательным условием наличия у дизрегуляции качества ведущего звена патогенеза. Через формирование патологических систем регуляции в ответ на результат взаимодействия организма с этиологическим фактором (причина болезни) дизрегуляция может порепетировать и после элиминации из организма первопричины заболевания.
Если считать необходимым условием патологического состояния организма его постоянное взаимодействие с этиологическим фактором, то легко впасть в противоречие с,философским законом основания, то есть принципом детерминизма. Не исключено, что уместным тут будет обращение к немецкой классической философии в лице Шопенгауэра, который основные положения закона основания определяет следующим образом: «Бытие материи - это ее действие; только действуя, наполняет она пространство, наполняет она время...Таким образом, причина и действие - в этом вся сущность материи: ее бытие и есть действие... Какое состояние должно последовать в это время и на этом месте - вот определение, на которое только и распространяется законодательная сила причинности».
При возникновении болезни любой из экзо- или эндогенных этиологических факторов, воздействуя на организм, через активный и системный характер реагирования его биологической системы, придает организму в определенный момент времени качественно новое состояние. Это патологическое состояние качественно отлично от здоровья и работы функциональных систем в физиологических условиях и само по себе может обуславливать ряд патологических реакций, которые мы назовем вторичными. Непосредственной причиной этих реакций выступает результат взаимодействия организма с этиологическим фактором (первичная реакция). В момент возникновения вторичных реакций взаимодействие организма с этиологическим фактором может быть прекращено. Сохранение взаимодействия организма с этиологическим фактором по ходу болезни и патологического процесса утяжеляет их течение и без элиминации причин патологических состояний придает аномалиям необратимость, индуцируя танатогенез. Особенно жестко эта нозологическая закономерность проявляет себя при инфекционных болезнях. Поэтому поиск способа лечения больного, в этиопатогенетическом отношении наиболее приближенного к причине болезни и ориентированного на элиминацию этиологического фактора, следует признать непреложным императивом для любого врача у постели любого больного. Тем не менее, следует признать, что танатогенез может начаться, находясь в связи с причиной болезни, но после прекращения ее действия. Иными словами, непосредственные причины физических состояний и танатогенеза могут быть связаны цепью причинно-следственных отношений с первопричиной болезни (взаимодействие этиологического фактора и организма), но могут и возникать под действием причин, не представляющих собой такой первопричины. В этом и заключается практический смысл концепции эндогенизации болезней и патологических процессов. Следствие (патологическая реакция организма) не возникает из ничего и всегда имеет свою причину в виде взаимодействия этиологического фактора с организмом. Как причина патологическая реакция организма в соответствии с диалектическим законом основания обуславливает появление во времени новых следствий, которые могут быть и патологическими реакциями.
Примеров тому в патофизиологии несть числа, но наиболее яркий - патологическое состояние вследствие тяжелых боевых ранений. Системная воспалительная реакция (СВР) у больных с тяжелыми ранениями и травмами вторична по отношению к некробиотиче-ским изменениям тканей, и является особенно частой при тойих протяженности, которая обуславливает невозможность эффективной первичной хирургической обработки (минно-взрывные ранения и травмы). При этом первопричиной патологического состояния следует считать взаимодействие организма с этиологическим фактором, то есть повреждающим ткани механическим воздействием ранящего снаряда. Вторичная по отношению к первопричине болезни СВР представляет собой основную причину множественной системной недостаточности, индуцирующей танатогенез.
Наша попытка описать наиболее общие закономерности дисфункций функциональных систем на пути развития болезней и патологических состояний нуждается в некотором итоговом завершении, императивом которого выступает связь с основными положениями теории функциональных систем акад. П.К. Анохина.
Функциональная система представляет собой единицу интеграции целостного организма, которая динамически складывается для достижения целей его приспособительной деятельности (конечного полезного приспособительного результата, КППР). Для достижения КППР функциональная система избирательно объединяет специальные центрально-периферические образования. Физиологическая суть нормальных компенсаторных приспособлений к дисфункциям функциональных систем и нарушениям гомеостаза состоит в том, что каждый этап деятельности организма, направленный через работу функциональных систем на устранение дефекта, может наступить только тогда, когда произошла оценка предыдущего этапа. Таким образом, на каждом отдельном этапе ком-пенсаторного процесса как необходимого элемента всего комплекса реакций саногенеза имеется оценка полученного результата для определения степени его полезности и закрепления функциональной системы компенсации. Таким образом, конечный полезный приспособительный результат выступает системообразующим фактором.
| Устранение дефицита энергии и массы в клетках антиноцицептивной системы |
| Рост системного транспорта кислорода в результате гемодилюции |
| Устранение первичной недостаточности тормозных механизмов в генерации нейронов ГПУВ |
| Снижение степени дизрегуляции как нарушения межсистемных отношений ноцицептивной и антиноцицептивной систем |
| Проводниковое обезболивание для блокады ноцицептивной афферентации и устранеия вторичной недостаточности тормозных механизмов в генерации нейронов ГПУВ |
| Рациональные дозы анестетика и аналгетика |
| Гиперактивация антиноцицептивной системы |
Рис.1.2. Патогенетические принципы устранения и предупреждения патологической боли вследствие тяжелых ранений и травм (ГПУВ - генератор патологически усиленного возбуждения)
Болезни и патологические процессы развиваются по своим законам, которые качественно отличны от закономерностей работы функциональных систем в физиологических условиях. В этой связи исследователи, никогда не подходившие к больному и по-настоящему не моделировавшие патологического процесса в эксперименте, не могут выступать как эксперты в области патофизиологии, основанной великими Вирховом и Пашутиным. Если же они персистируют в потугах приписать себе такое общемедицинское значение, то мы видим перед собой полностью генетически детерминированный и препятствующий достижению полезного социального результата итог многолетней работы патологической системы регуляции высшей нервной деятельности.
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 592 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
