Нарушения речи

В осуществлении речевой функции, а также письма и чтения при­нимают участие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетиче­ский анализаторы. Большое значение имеют сохранность иннерва­ции мышц языка, гортани, мягкого нёба, состояние придаточных па­зух и полости рта, играющих роль резонаторных полостей. Кроме того, важна координация дыхания и произношения звуков.-

Для нормальной речевой деятельности необходимо согласован­ное функционирование всего головного мозга и других отделов нервной системы. Поэтому многие повреждения нервной системы и других систем организма могут привести к нарушению речи.

А. Классификация и краткая характеристика нарушений речи. В зависимости от причины, вызвавшей нарушения речи, выделяют следующие основные их формы: афазия, дизартрия, алалия.

1. Афазия встречается при локальных поражениях мозга (кора и ближайшие подкорковые образования), например левого полу­шария у правшей. Форма афазий определяется локализацией по­ражения. Под афазией понимают центральное нарушение уже сформировавшейся речи.

Причины нарушения уже сформировавшейся речи едины у де­тей и взрослых. Однако нарушения речи у детей возможны вслед­ствие повреждения ЦНС еще до рождения (см. далее - алалия).

Обычно выделяют моторную, сенсорную, полную и амнестическую афазии.

По классификации, разработанной А,Р. Лурией в соответствии с теорией системной динамической локализации высших психических функций, все формы афазии могут быть подразделены на два класса. Первый класс - это афазии заднего типа, при которых нарушается парадигматическая основа речи, т. е. процессы кодирования речевого сообщения (по фонематическому, лексическому, морфологическому и семантическому основанию). Второй класс - это афазии переднего типа, при которых страдает синтагматическая организация речи, т. е. возможность порождения речевого высказывания в соответствии с грамматикой языка, объединение слов в предложения, а предложе­ния - в логически завершенное высказывание. При поражении пра­вого полушария (особенно височной области коры) у правшей воз­никают иные неафазические расстройства речевой деятельности: на­рушается восприятие речевых интонаций, различение индиви­дуальных характеристик голоса (в частности, затрудняется различе­ние мужских и женских голосов), одновременно появляется симптом «речевой расторможенности», или многоречивости.

2. Дизартрия - нарушения артикуляции в результате повреж­дения иннервации речевой мускулатуры. Особый тип нарушений

речевой деятельности составляют дисфаши - непостоянные на­рушения сенсорной, моторной и мнестической сторон речи, воз­никающие при поражении отдельных подкорковых структур.

Своеобразны нарушения речи при поражении экстрапирамидной системы в результате возникновения мышечной ригидности и ги-перкннезов, охватывающих артикуляционную мускулатуру, что может привести к искажению слов (так называемый баттаризм). К этой форме патологии относятся спастическая дизартрия, ксено-алия (изменение структуры фонем), в результате чего речь больного приобретает как бы «иностранный» акцент. Речь может быть уско­ренной - тахилалия, тахифемия или замедленной - брадилалия, брадиартрия. Поражение подкорковых образований нередко при­водит к нарушению интонации, монотонности речи (монотония), повторению одного и того же слова (палилалия) и снижению рече­вой активности (олигофазия).

3. Алалия^ или «детская афазия», по терминологии зарубежных авторов, представляет собой грубое расстройство речи у детей вследствие поражения ЦНС в дородовой период или в первые го­ды жизни ребенка, препятствующее нормальному формированию речевой функциональной системы.

Общее недоразвитие речевой системы у детей может быть обусловлено разными причинами: дефектами периферического отдела слухового анализатора при глухоте, тугоухости, анато-мо-физиологическими дефектами органов речи (гортань, полос­ти рта, носа и др.), поражениями проводящих нервных путей, идущих от коры головного мозга к речевым мышцам (псевдо-бульбарные и бульварные параличи и др.), поражениями ЦНС, вызывающими общую умственную неполноценность, и т.д. В частности, к нарушениям речи приводит патология строения органов речи: расщепление нёба сопровождается палатолалией, аномалия языка - глоссолалией и т.д. При нарушении носового дыхания и снижении мышечного тонуса мягкого нёба характер­на речь с носовым оттенком - ринолалия.

Все названные варианты алалии, согласно Л.О.Бадаляну, в за­висимости от причин их возникновения можно разделить на сле­дующие группы.

I. Речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной системы. В зависимости от уровня пораже­ния речевой системы они делятся на:

1) афазии - распад всех компонентов речи в результате пора­жения корковых речевых зон;

2) алалии - системное недоразвитие речи вследствие пораже­ний корковых речевых зон в доречевом периоде. Алалия может быть сенсорной и моторной; 3) дизартрии - нарушение звукопроизносительной стороны ре­чи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры.

В зависимости от локализации поражения выделяют несколько форм дизартрии.

II. Речевые нарушения, связанные с функциональными измене­ниями центральной нервной системы:

1) заикание;

2) мутизм и сурдомутизм.

III. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения арти­куляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия).

IV. Задержки речевого развития различного генеза (при недо­ношенности, соматической ослабленное, педагогической запу­щенности).

Между сенсорным и моторным центром речи существует тес­ная связь, поэтому при поражении центра Вернике искажается также моторная речь, контроль над собственной речью нарушен. Больной употребляет ненужные слова, ошибается при употреб­лении слогов и букв, говорит излишне много. Наблюдается по­вышенная речевая активность (лог.орея) с большим количеством парафазии (искажение, неточное употребление слов) и с персеве­рациями, когда больной на различные по смыслу вопросы отве­чает одним и тем же словом. Тот же характер носит нарушение понимания письменной речи (алексия). Больной не в состоянии читать. В отдельных случаях он может правильно читать вслух. но не понимает прочитанного и не сознает допускаемых им ошибок. В чтении и письме отмечаются пропуски букв, переста­новки слов и слогов с грубым искажением смысла слов. В письме под диктовку может отмечаться слитное написание двух слов ~ контаминация. В тяжелых случаях письмо распадается полно­стью, в более легких - нарушается звуковой состав слов. Осо­бенностью афазии в детском возрасте является частое сочетание моторных и сенсорных нарушений, а также более выраженные расстройства мышления, иногда и поведения. Несмотря на час­тоту черепно-мозговых травм в детском возрасте, афазия у детей наблюдается относительно редко, что связано с большими ком­пенсаторными возможностями детского мозга и незаконченной дифференциацией корковых центров.

Б, Ряд заболеваний нервной системы сопровождается различны­ми расстройствами речи. Так, нарушение мозгового кровообраще­ния, травмы и нейроинфекция часто приводят к возникновению афазии.

Скандированная речь характерна для рассеянного склероза; монотония, брадилалия, иногда тахилалия, баттаризм - для пар­кинсонизма и гиперкинезов.

Изменения речи могут возникать при поражении некоторых периферических нервов, таких, как возвратный, подъязычный, тройничный.

Нередко встречаются расстройства голоса - афония и дисфо-ния, причиной которых служит поражение голосового аппарата органического (паралич возвратного нерва, парез голосовых свя­зок) или функционального (истерическая афония) характера. Не­редко вследствие сильного эмоционального воздействия наблю­дается отсутствие речи функционального порядка (мутизм), при котором органические структурные поражения головного мозга отсутствуют.

В. Весьма разнообразны нарушения речи при психических забо­леваниях. Нарушения скорости речи проявляются в ее уско­рении или замедлении. При легкой степени ускорения речь оста­ется достаточно плавной и последовательной. Вместе с тем значи­тельно увеличивается количество слов - так называемая логоррея. При этом слова часто перемежаются созвучиями последних сло­гов (рифмами), поговорками, отрывками стихотворений, афориз­мами. Дальнейшее ускорение речи ведет к появлению неокончен­ных фраз, отмечается легкость перехода от одной темы к другой и как следствие - нарушение последовательности высказывания. Мышление таких больных определяют как скачку идей. Речь ста­новится отрывочной, может прерываться смехом, свистом, пени­ем, вопросами, не имеющими отношения к данной ситуации, на которые больные не ждут ответов.

При замедлении речи количество спонтанных высказываний уменьшается, вплоть до полного их исчезновения. Больные начи­нают отвечать только на вопросы. Активный запас слов беднеет, грамматический строй фраз упрощается. Часто больные отвечают лишь односложно («да», «нет») и при этом жалуются на отсутст­вие мыслей или на то, что одна какая-нибудь мысль преследует неотвязно - моноидеизм. Замедленная речь может смениться пол­ным молчанием (мутизм). В зависимости от фона, на котором развивается мутизм, его определяют как депрессивный, истериче­ский, кататонический, реактивный, органический. К подобным расстройствам речи могут привести черепно-мозговые травмы, опухоли мозга, энцефалит.

Нарушения дикции разнообразны. В одних случаях воз­растает сила звука - речь громкая, с выразительными или одно­образными интонациями (гипоманиакальные и маниакальные состояния), в других, напротив, ослабевает: речь тихая, шепот­ная, временами чуть слышная, лишенная модуляций (депрес­сивные, бредовые состояния, состояния слабоумия). Иногда речь сопровождается выраженным аффективным компонентом: театральная, декламирующая, высокопарная, патетическая (истерические, психопатические состояния, состояния речевого возбуждения при прогрессивном параличе) или, напротив, сто­нущая, с плачем и причитаниями (тревожно-депрессивное со­стояние). Изменения дикции могут быть связаны с акцентирова­нием на отдельных словах или фразах, скандированием, исполь­зованием детских интонаций: например, при состоянии детского слабоумия.

Нарушения смыслового содержания речи в наиболее отчетливой форме проявляются в неологизмах - новых, создава­емых самими больными словах. Выделяют два типа неологизмов: пассивные и активные. Пассивные неологизмы не обладают ком­муникативными свойствами и имеют в своей основе один лишь звуковой элемент. Они создаются больными на основе случайных ассоциаций и фонетического сходства слов различного содержа­ния (гипоманиакалъные и маниакальные состояния). К пассивным неологизмам отчасти можно отнести также случаи, когда больной забывает первоначальный смысл слова и оно принимает новое значение (состояние слабоумия органического гекеза) или когда существующие обозначения предметов заменяются новыми обо­значениями: например, лошадь обозначают словом «дада» (выраженные формы олигофрении). К пассивным неологизмам относятся и особые слова, которыми некоторые больные с навяз­чивыми состояниями пользуются в качестве ритуалов. Они про­износят их как заклинание, не вдумываясь в их смысл.

Активные неологизмы представляют собой слова, имеющие смысл и являющиеся средством активного речевого общения с окружающими.

Разорванная речь сопровождается различной степени на­рушениями грамматического строя и смысла высказываемого или при сохранности грамматического строя утрачивается ее смысл. Подобные нарушения речи встречаются при шизофрении, помра­чении сознания.

Нарушения грамматического строя в своих крайних сте­пенях представлены набором отдельных, не связанных по смыслу слов. В других случаях употребляют неоконченные фразы или их обрывки, фразы, лишенные глаголов, или, напротив, фразы, в ко­торых употребляются глаголы в неопределенной форме; заменяют личное местоимение «я» другими в единственном и множествен­ном числе («он», «мы», «они»). Могут говорить о себе в другом роде. Встречается употребление перифраз: вместо обозначения предмета приводится его описание.

Мимоговорение (миморечь) выражается в том, что ответы больных находятся вне всякой связи с задаваемыми вопросами; иногда совершенно некстати ответы включают отдельные слова вопроса (при реактивных психозах, кататоническом синдроме).

Монолог - это непрерывная, хотя и обращенная к собеседни­ку, но обусловленная в первую очередь внутренним состоянием больного, а не необходимостью словесного общения. При этом больной не обращает внимания на задаваемые вопросы, а про­должает говорить свое. Если монолог является привычной фор­мой речи, то это достоверный признак хронического, сопровож­даемого изменениями личности психического заболевания, на­пример шизофрении.

Зеркальная речь - это произнесение слов (читаемых, слы­шимых, возникающих спонтанно) с конца; наблюдается при ши­зофрении.

Речевой напор выражается в повышенной речевой активно­сти с ускоренной речью, многословностыо. Больному трудно ос­тановиться или переключить свои высказывания на другую тему, ответить на задаваемые вопросы. Встречается у больных маниа­кально-депрессивным психозом, при шизофрении и других забо­леваниях.

Телеграфная речь характеризуется преобладанием отдель­ных, коротких, отрывочных фраз, в том числе и односложных, в которых слова не соединяются друг с другом союзами и предло­гами. Наблюдается у больных с помрачением сознания, при орга­нических заболеваниях мозга.

Г. Расстройства речи без органических повреждений ЦНС мо­гут привести к нарушению некоторых форм психической дея­тельности. При этом незначительные функциональные наруше­ния речи могут не сопровождаться нарушениями психической деятельности. Так, не выявлено особых различий между нор­мально говорящими и заикающимися с невротической формой заикания при изучении словесно-логического мышления. Одна­ко у заикающихся с неврозоподобной формой заикания отмеча­ется более низкий уровень сформированное™ понятийного мышления, что проявляется в замедленности и тугоподвижности мыслительных операций, потере заданного способа рассужде­ний.

Наличие индивидуальных различий в особенностях словесных форм мышления заикающихся с невротической и неврозоподоб­ной формами заикания указывает на необходимость дифферен­цированного подхода к ним в процессе коррекционно-воспи-тательной работы. В частности, при неврозоподобной форме заикания необходимо не только длительное логопедическое воз­действие, но и целенаправленная работа по развитию познава­тельной деятельности. 6.15.6. Ла герализация функций

У человека в отличие от животных наблюдается функциональ­ная асимметрия полушарии (латерализация функций). В конце 60-х годов текущего столетия это установил английский психиатр С. Кенникот с помощью одностороннего выключения у психиче­ски больных одного из полушарий электрическим током. На ос­новании полученных наблюдений он сформулировал положение о «левополушарных» и «правополушарных» людях.

Новые важные данные о структурных основах сознания по­лучены недавно при наблюдениях над больными, у которых с целью облегчить или хотя бы ограничить развитие не поддаю­щихся консервативному лечению эпилептических судорог одной половиной тела, когда было произведено рассечение мозолисто­го тела и передней спайки (расщепленный мозг). С помощью психологических тестов Р.Сперри и его сотрудники пришли к выводу, что функции обеих половин мозга существенно разли­чаются. Как показали эти наблюдения, изолированное левое по­лушарие и с субъективной точки зрения самого больного, и объ­ективно (с учетом наблюдения за поведением больного) так же эффективно обеспечивает владение письменной и устной речью, как и нерасщепленный мозг. Следовательно, это полушарие (или какие-то его области) можно считать главным нейронным суб­стратом названных функций и у нормальных людей. Изолиро­ванное правое полушарие не обеспечивает речь, однако и его возможности достаточно широки. Оно способно к зрительному или тактильному распознаванию форм и в определенной степе­ни к пониманию речи: больные выполняют услышанные коман­ды, читают простые слова, а в некоторых случаях даже пишут или копируют их (хотя при этом остается неясным, присутство­вало ли такое правополушарное понимание речи до операции или развилось после нее). Эти исследования позволили заклю­чить, что у каждого полушария имеются особенности памяти, тонуса, характера мышления, т.е. левое полушарие воспринима­ет и обрабатывает преимущественно сигналы второй сигналь­ной системы (абстрактное мышление), а правое - преимущест­венно сигналы первой сигнальной системы (образное, конкрет­ное мышление). Однако в организме оба полушария работают как единое целое и имею! комплементарные отношения, т.е. до­полняют друг друга. При выработке условного рефлекса в на­чальной фазе доминирует правое полушарие, а во время упроче­ния рефлекса - левое. Правое полушарие осуществляет обработ­ку информации одновременно, синтетически, по принципу дедукции (от общего к частному), при этом лучше воспринимаются пространственные и относительные признаки предметов. Левое полушарие производит обработку информации последо­вательно, аналитически, по. принципу индукции (от частного к общему), лучше воспринимает абсолютные признаки предметов и временные отношения. В эмоциональной сфере правое полу­шарие обусловливает преимущественно более древние, отрица­тельные эмоции, контролирует проявления сильных эмоций, в целом оно более «эмоционально». Левое полушарие обусловли­вает в основном положительные эмоции, контролирует прояв­ление более слабых эмоций.

В сенсорной сфере роль правого и левого полушарий лучше все­го проявляется при зрительном восприятии. Правое полушарие воспринимает зрительный образ целостно, сразу во всех подробно­стях, легче решает задачу различения предметов и опознания бес­смысленных предметов, которые трудно описать словами, создает предпосылки конкретно-чувственного мышления. Левое полушарие оценивает зрительный образ расчлененно, аналитически, при этом каждый признак (форма, величина и др.) анализируется раздельно, легче опознаются знакомые предметы.

Леворукость и праворукость также свидетельствуют о латерализации функций - большинство людей правши.

Как правило, речевые центры располагаются лишь в левом полушарии. У некоторых левшей они находятся там же, а в других случаях либо в правом, либо в обоих полушариях. На­капливается все больше данных о том, что правое полушарие справляется с определенными заданиями лучше, чем левое. Та­ким.образом, правильнее говорить не о доминировании полу­шарий вообще, а об их взаимодополняющей специализации с преобладанием речевых функций (как правило) у левого [Шмидт Р., Тевс Г., 1996].

Левое полушарие «специализируется» не только в речи, но и в двигательных актах (так как левая премоторная кора участвует в выработке стратегии любого движения независимо от того, вы­полняется оно правой или левой стороной тела).

Латерализация функций при обработке сенсорной информации проявляется в соответствующих изменениях электрической актив­ности мозга. При сопоставлении событийно связанных ВП на ла-терализованные зрительные стимулы, опознание которых осно­вывалось на обобщенном или аналитическом описании призна­ков, выявлены определенная общность региональной и полу-шарной специализации отдельных операций и различия, зависящие от типа опознания. Общим явилось преимущественное участие кау-дальных отделов правого полушария в осуществлении начальных операций опознания и ассоциативных отделов левого на этапе классификации. При этом отмечается специфика превалирования отдельных компонентов ВП [Фарбер Д. А, Бетелева Т. Г., 1999].

6.15.7. Социально детерминированное сознание*

Сознание - это идеальное субъективное отражение с помощью мозга реальной действительности. Сознание является высшей функцией мозга. Оно отражает реальную действительность в раз­личных формах психической деятельности человека, которыми являются: ощущение, восприятие, представление, мышление, вни­мание, чувства (эмоции) и воля.

А. Характеристика сознания. 1. Наиболее существенное изме­нение общего состояния, испытываемое нами в повседневной жизни, - постепенный возврат сознания при пробуждении (а также при выходе из наркоза, комы или после обморока). Те или иные признаки сознательного поведения имеются у высших позвоноч­ных (птиц, млекопитающих), обладающих высокодифференциро­ванной нервной системой.

2. Сознании - это продукт деятельности высокоорганизованной материи (мозга). Сознание неотделимо от материи, без нее оно не существует, однако это не материя - сознание нематериально. Материя первична, сознание вторично.

3. Человеческое сознание социально детермироваао, оно по на­следству не передается, наследуется лишь возможность появления сознания в онтогенезе. Эта возможность реализуется только в ус­ловиях человеческого общества, которое формирует сознание, оно продукт мозга и общественной жизни человека. Если ребенок в детские годы лишен общения с людьми (дети, воспитанные жи­вотными), то после определенного срока у него будет пцтеряна способность развития человеческого сознания.

4. Специфическая способность человеческого сознания проявля­ется в том. что оно не только отражает действительность, но дает возможность направить действия индивида и коллектива на про­изводство предметов потребления и орудий труда, необходимых для жизнедеятельности.

5. Сознание обеспечивает формирование образов предметов и яв­лений, которые в данный момент не вызывают у нас ощущений: такие образы отражают общее, существенное в явлениях и вещах.

6. Сознание выражается субъектом для других людей посредст­вом языка (речь, письмо, художественная картина и т.д.). Для себя сознание обусловливает способность мыслительного диалога с самим собой, т.е. ведет к появлению самосознания, обеспечиваю­щего оценку собственной деятельности.

7. «Ранимость» сознания заключается в том, что длительный избыточный прием ряда веществ (кофеина, содержащегося в кофе, алкоголя, являющегося наиболее распространенным наркотиком, сильнодействующих галлюциногенов - кокаина, марихуаны) с лечебной (для снятия болей) или другой целью ведет к пристра­стию и разрушению личности.

Б. Нейрофизиологические основы сознания. 1. Подключение соз­нания обычно достигается активацией большого количества структур, причем ведущее значение имеют кора большого мозга с бли­жайшей подкоркой, лимбическая система, их взаимодействие. Важ­нейшую роль играют восходящие активирующие влияния ретикулярной формации.

2. Для поддержания состояния сознания необходим некий промежуточный уровень активности ЦНС, соответствующий, например, десенхронизированной ЭЭГ при бодрствовании; слишком низкая нейронная активность (например, при наркозе или коме) с ним несовместима. В то же время сознание невоз­можно и при чрезмерной активности нейронов; например, при эпилептических припадках (характеризующихся пиками и вол­нами на ЭЭГ) оно может выключаться в состоянии ярости (со­стояние аффекта).

3. Минимальный период времени активации мозговых структур для осознанного восприятия сигнала составляет 100-300 мс.

4. Наблюдения за действиями и мышлением людей с расщеп­ленным мозгом свидетельствуют о том, что левое полушарие явля­ется базовой основой логического мышления, а правое - образного (конкретного) мышления.

5. Полагают, что лобные доли имеют ведущее значение для проявления высших психических функций. Поражение лобных долей у человека сопровождается психической неустойчиво­стью, эйфорией, раздражительностью, отсутствием твердых планов, основанных на прогнозировании, наличием легкомыс­лия и грубости. Часто возникают настойчивые повторные дей­ствия, конфликты с окружающими.