Суточный кардиомониторинг

В настоящее время отечественными фирмами выпускается несколь­ко модификаций кардиомониторных систем: ритмокардиомонитор «Элон» («Нейрософт», Иваново); система дистанционного монито­ринга «Telecard» (РНХИ, Санкт-Петербург), комплекс аппаратуры для длительной регистрации, анализа и отображения ЭКГ-сигналов «Икар» (ЦНПО «Комета», Москва); семейство стационарных кардиомониторов типа «Кармон-О1М» («Системы электроники и меди­цины», Новосибирск), комплекс суточного мониторирования ЭКГ «Holtersystem-12F» («Медитек», Москва) и ряд других. Принцип функционирования данных систем рассмотрим на примере комп­лекса «КТ-4000 АД» фирмы «Инкард» (Санкт-Петербург).

Комплекс «Кардиотехника» предназначен для формирования медицинского заключения по результатам ЭКГ мониторирования и состоит из носимых мониторов «Кардиотехника-4000» или «Кардиотехника-2000» и блока обработки результатов, включающего IBM-сов­местимый компьютер с принтером, адаптер для ввода сигнала в компьютер, программного обеспечения для взаимодействия с мони­тором и обработки результатов.

При анализе данных суточного ЭКГ мониторирования ведущее значение приобретает автоматический анализ зарегистрированного электрокардиосигнала. Качественно записать ЭКГ в течение суток — это еще далеко не все. При визуальном просмотре 60—100 тысяч P-QRS-T-комплексов врач даже теоретически не может подробно оценить каждый из них, выявить все нарушения ритма, подсчитать их количество, оценить взаимосвязь аритмий между собой, с ЧСС, с ишемическими изменениями ЭКГ, со временем суток, нагрузка­ми, приемом препаратов и пр., обнаружить изменения QRS-комплекса, сегмента ST, зубца T, оценить изменения ЧСС, определить взаимосвязь ЧСС и смещения сегмента ST и т. д. Если же это не сде­лано, то мнение о данных суточного ЭКГ мониторирования является неполным и может привести к клиническим ошибкам.

Именно поэтому задача компьютерного анализа — предоставить врачу информацию в максимально обработанном виде, освободить его от выполнения рутинных операций (например, определения ЧСС в каждую из 1440 минут наблюдения или измерения смещения сегмента ST).

Задача врача — дать клиническую интерпретацию выявленным ЭКГ-феноменам, изменениям параметров ЭКГ. Компьютеру не мо­жет быть доверено установление клинического диагноза, достаточ­но, если он полно проведет первичную обработку информации. Это не исключает помощи компьютера в формировании клинического заключения, но выводы должен делать врач.

Чем полнее компьютер проведет первичную обработку данных, тем легче врачу будет сформировать максимально полное заключе­ние. Вследствие этого автоматический анализ в системе «Кардиотехника» выделяет значительное число видов аритмий (39 классов), оп­ределяет подозрительные моменты, ответственные за смену основ­ного ритма (16 вариантов), представляет подробную динамику ЧСС, смещение и наклоны сегмента ST (через каждые 10 секунд наблюде­ния).

На первый взгляд, такое обилие информации усложняет работу врача, особенно при наличии сложных аритмий. Однако если бы этого не было, то для обнаружения некоторых ЭКГ феноменов при­шлось бы затратить очень большое время или они были бы пропуще­ны. Например, если система не выявит отдельно короткие пароксиз­мы тахикардии, то найти несколько таких пароксизмов практически невозможно, даже имея полную суточную запись. Тем более трудно оценить их количество.

Если же врач считает, что какие-либо выявленные компьютером феномены не имеют для него клинического значения, то он всегда может отказаться от их просмотра и анализа.

После приема результатов из монитора необходимо ввести пас­портные данные пациента и данные о наблюдении. Обязательно введение данных о начале и окончании наблюдения и времени ночного сна. Некоторые графы заполняются автоматиче­ски. После заполнения этих данных информация записывается на жесткий диск компьютера.

Программа предназначена для обработки данных, полученных как на мониторах с фрагментарной записью ЭКГ «Кардиотехника-2000», так и на мониторах с полной суточной записью «Кардиотехника-4000». Программа построена по модульному принципу, ког­да основные функции сведены в Меню, выбор пункта которого и вызывает выполнение данной функции. Функции, которые выпол­няются при наличии на экране графической информации (ЭКГ, гра­фики параметров), реализованы по принципу «горячих» клавиш, на­жатие которых вызывает их выполнение, без использования Меню.

Программа может использоваться для просмотра полученных данных с обычной холтеровской распечатки, а также для формиро­вания клинического заключения, избавляя врача от необходимости повторно просматривать распечатанные данные и писать заключе­ние от руки. Врач в любом случае просматривает полученную ин­формацию; если одновременно с просмотром ЭКГ он введет в компьютер свое мнение о зарегистрированном ЭКГ феномене (арит­мии, изменении STи пр.), то компьютер сможет распечатать уже не результаты автоматического анализа, а врачебное заключение, при­годное для истории болезни.

Для большей иллюстративности к врачебному заключению в не­обходимых случаях может быть добавлена информация из стандарт­ного набора (примеры ЭКГ, графики, таблицы).

Информация для просмотра на экране компьютера представля­ется в интегрированном виде — примеры ЭКГ вместе с графиками ЧСС, ST, числа аритмий, что приводит к некоторой перегруженнос­ти экрана. Это сделано потому, что во многих случаях мнение врача об ЭКГ феномене будет значительно более полным, если он одно­временно с ЭКГ увидит динамику смещения сегмента ST (при оцен­ке ишемических изменений) или как развивался данный эпизод та­хикардии (при дифференциальной диагностике синусовой и пароксизмальной тахикардии) и т. д.

Еще одна особенность системы «Кардиотехника» — возмож­ность оценки аритмий с учетом типа основного ритма (синусовый, фибрилляция предсердий и т.д.). Эта особенность также характерна только для данной системы. Ее использование необходимо у пациен­тов с несинусовым характером ритма, а также в тех случаях, когда в те­чение наблюдения встречаются переходы с одного ритма на другой.

Если во время мониторирования ритм все время был синусовый, то программа работает аналогично другим холтеровским системам, выявляя аритмические феномены. Если же в течение всего или части наблюдения ритм был не синусовый, то наличие такой возможности позволяет более корректно оценить характер аритмии.

Мониторы «Кардиотехника-4000АД» имеют прямую запись то­нов Короткова и осциллограммы, благодаря чему врач может в лю­бом сомнительном измерении просмотреть эти кривые и определить его правильность (рис. 6.14).

Рис. 6.14 Пример записи тонов Короткова

Верхняя кривая — тоны Короткова (огибающая), средняя кривая — пульсация давления в манжете и снизу — ЭКГ в отведении V4. Величина давления в манжете указана под курсором. Можно видеть, что при снижении давления в манжете ниже 189 мм рт. ст. появляются тоны Короткова и значительно увеличивается амплитуда осциллограммы.

Уверенность в результатах каждого измерения позволяет врачу оценивать не только средний суточный профиль АД, но и реакцию АД в ответ на кратковременные события — ортостатическую пробу, физическую нагрузку, развитие транзиторной ишемии миокарда и т. д.

Наряду с прямой записью тонов Короткова и осциллограммы мониторы «КТ-4000АД» позволяют:

· комбинированное мониторирование АД и ЭКГ с полной за­писью трех отведений ЭКГ, с подробным анализом нарушений рит­ма, ишемических изменений и вариабельности RR-интервалов;

· запуск измерения АД не только в заданное время, но и при из­менении ЭКГ — при появлении тахи- или брадикардии, смещения сегмента ST;