Реография

Реография — бескровный неинвазивный метод исследования кровотока в различных органах, основанный на измерении биологического импеданса тканей, меняющегося пропорци­онально пульсовому кровенаполнению органа.

В клинической практике реография существует уже около 50 лет, а в эксперименте — более века. Многочисленными экспериментами доказана достаточная точность и достоверность данных реографиче- ского исследования. Установлено, что при помощи реографии мож­но оценить кровообращение практически любого органа. В зависи­мости от области клинического применения выделяют частные ме­тоды: реокардио-, реопульмоно-, реогепато-, реорено-, реоутеро-, реоофтальмо-, реовазо- и реоэнцефалографию.

Существовало несколько названий данного метода: плетизмогра­фия (pletismo — наполнение), импедансная (импеданс — электриче­ское сопротивление живых тканей) плетизмография. В последние го­ды установился термин — реография (rheos — поток) — регистрация постоянно изменяющейся величины электрического сопротивления различных органов и участков организма, обусловленной степенью кровенаполнения сосудов в зависимости от фазы сердечного цикла.

Согласно закону Ома, сила тока обратно пропорциональна со­противлению. Полное электрическое сопротивление живых тканей слагается из основного (омического) и дополнительного (реактивно­го). Последнее возникает вследствие поляризации клеточных мемб­ран при прохождении электрического тока. Для нейтрализации до­полнительного сопротивления, мешающего проведению исследова­ния, уменьшения электрического сопротивления покровных тканей, стабилизации электропроводности и устранения влияния внешних факторов при проведении реографии используется ток высокой час­тоты (30—175 кГц) и малой величины (от 1 до 10 мА).

Основное сопротивление, в свою очередь, слагается из постоян­ного, зависящего от характера органа и его структуры, и переменно­го, обусловленного изменением кровенаполнения в результате рабо­ты сердца. Регистрация пульсовых колебаний переменной состав­ляющей импеданса и представляет собой реограмму.

Таким образом, применение слабого высокочастотного тока при исследовании состояния гемодинамики дает возможность использо­вать для этого поверхностные электроды, установленные на соответ­ствующем участке тела.

Форма и амплитудные характеристики реограммы зависят, глав­ным образом, от четырех факторов: состояния проходимости и тону­са сосудистого русла, пропульсионной способности сердца, свойств зондирующего тока и площади электродов. Последние два парамет­ра, как правило, являются стандартными, заданными для данной ме­тодики. Поэтому основное внимание врач должен уделять исследо­ванию первых двух факторов, причем желательно в комбинации.

В диагностическом плане реография позволяет оценить с доста­точной степенью точности:

· проходимость крупных (магистральных) артерий;

· объемное пульсовое кровенаполнение исследуемого органа;

· тонус и эластичность артерий различного калибра;

· состояние венозного оттока;

· при наличии окклюзии (закупорки) артерий — ее уровень и распространенность, а также дифференцировать органические изме­нения сосудов от функциональных.

Неинвазивность реографии предоставляет широкие возможнос­ти для выполнения функциональных проб, диагностики заболева­ний и динамического наблюдения за их течением и лечебным про­цессом.

Аппаратура и методика исследования. Проведение реографического исследования и получение достоверных результатов всецело зависит от качества регистрирующей аппаратуры, методического уровня и квалификации медицинского персонала.

В практической медицине чаще применяются 4-канальные реографические приставки (РГ-4-01, 4РГ-1М, 4РГ-2М). В качестве ре­гистрирующих устройств могут использоваться электрокардиографы и электроэнцефалографы. Основным недостатком существующих реографов являются сложность и субъективизм настройки, невоз­можность автоматизированной количественной оценки кривых. По­явление компьютерных комплексов для записи и анализа реограмм значительно облегчило решение этих задач.

Автоматический анализ реограммы невозможен без синхронной регистрации одного из отведений электрокардиограммы. В качестве такового обычно используется II стандартное отведение. При анали­зе автоматически распознается вершина зубца R, относительно ко­торого в значительной степени и ведутся дальнейшие расчеты реографических показателей (рис. 6.6).

Реограмма любой области (кроме сердца) состоит из анакроты (восходящей части), вершины и катакроты (нисходящей части), на которой располагаются 1—3 дополнительные волны (см. рис. 6.6).

Амплитуда систолической волны отражает пульсовой прирост объема крови, интенсивность артериального кровенаполнения. Вер­шина реограммы соответствует моменту, когда приток крови равен оттоку, т. е. скорость кровенаполнения равна нулю.

Нисходящая часть реограммы пологая и характеризует ве­нозный отток. На катакроте мо­жет быть несколько дополни­тельных волн, но одна из них наибольшая и соответствует ди- астолической волне перифери­ческой сфигмограммы. Систо­лическому подъему может пред­шествовать пресистолическая волна (ее связывают с сокраще­нием предсердий), вид которой различен.

Обследование, в зависимос­ти от методики, проводится сидя или лежа, желательно при­менять специальные кресла, по­зволяющие изменить положе­ние тела пациента. При этом следует помнить, что при гори­зонтальном положении проис­ходит физиологическое сниже­ние сосудистого тонуса.

При регистрации реограмм могут наблюдаться помехи, за­трудняющие анализ кривых, а в ряде случаев влекущие за собой получение недостоверных результатов.Современные компьютерные комплексы для записи и анализа реограмм свели к минимуму так называемые технические погреш­ности, возникающие от неправильной настройки реографов и реги­стрирующей аппаратуры.

Рис. 6.6. Вид объемной реограммы (I) и дифференциальной (II) (первая производная) РГ в сочетании с ЭКГ (III)

Чаще всего артефакты возникают вследствие недостаточно плот­ного закрепления электродов на коже пациента, плохого контакта электрода с отводящим кабелем. В этих случаях на реограммах могут наблюдаться искажения формы и резкие колебания амплитуды кри­вых, смещение их по отношению к изолинии (нестабильность, не­повторяемость записи), усиливающиеся при произвольных (в т.ч. гиперкинезах) и дыхательных движениях, разговоре.

Если в одном или нескольких отведениях появляются переверну­тые (инвертированные) реографические волны, то это является сви­детельством неправильной настройки аппарата, неправильного при­соединения отводящего кабеля или наличия обратного (ретроград­ного) кровотока в исследуемом участке, что крайне важно для диагностики сосудистой патологии, а в соответствующих случаях и смерти мозга.

Методика компьютерного анализа реограммы. В принципе, клинический анализ реограммы с помощью компьютера организо­ван точно так же, как и традиционная рутинная методика расшиф­ровки реографических кривых, зарегистрированных графически, проводимая «идеально добросовестным врачом». Здесь в качестве та­кого «идеального врача» выступает персональная ЭВМ. Таким обра­зом, компьютерный анализ реограммы подразумевает четко задан­ную последовательность действий в соответствии с внутренней логи­кой программы.

Схема анализа состоит из четырех основных этапов.

Визуальный анализ реографических кривых, в ходе которого врачу предлагается идентифицировать полученные при записи реографические кривые в различных отведениях с определенным переч­нем визуальных феноменов, заключенных в программу, при необхо­димости обращаясь к справочному материалу, также находящемуся в программной среде. В редких случаях (декомпенсированный крово­ток, окклюзия) это будет первый и окончательный этап анализа реограммы в том или ином отведении. В случае, если врач не за­фиксировал визуальных феноменов, считается, что они отсутствуют, и заключение будет построено только по данным количественного анализа.

Количественный анализ — это, по существу, оцифровка реографических кривых с вычислением комплексных показателей, ха­рактеризующих кровоток в том или ином сегменте. При этом на реограмме автоматически расставляются «опорные точки» и проис­ходит измерение всевозможных амплитуд, интервалов, сегментов, углов и т. д. Врач может при необходимости корректировать расста­новку «опорных» точек на каждой реографической кривой.

Для уточнения данных визуального и количественного анали­за исходной (фоновой) реограммы целесообразно проведение ряда функциональных проб: нагрузочных, фармакологических, темпера­турных, с изменением положения тела или исследуемого органа (части тела) и др. При этом происходит автоматическое сопоставле­ние результатов анализа до и после выполнения пробы. Функцио­нальные пробы позволяют уточнить характер патологического про­цесса, степень его выраженности и распознать скрытую патологию.

Верифицирующие клинические синдромы. Этот режим имеет уточняющее значение для формирования протокола реографического обследования. Данную опцию полезно использовать в том случае, если врач желает дать пояснения выявленным изменениям, полу­ченным при анализе реограммы. Для этого нужно выбрать из имею­щегося перечня клинических синдромов нужный (нужные) и отме­тить их. В дальнейшем в протокол обследования будет добавлена фраза, объясняющая возможное происхождение выявленных изме­нений реограммы.

Структура протокола реографического исследования. Общая структура протокола, формируемого реографической программой, полностью соответствует Методическим указаниям Минздрава РФ и является общепринятой на территории России.

Он состоит из пяти пунктов:

· Тип кровотока.

· Объем кровотока.

· Оценка тонуса артерий различного калибра.

· Время распространения пульсовой волны.

· Оценка венозного оттока.

В зависимости от целей и задач реографического исследования этот протокол может быть сформирован в виде краткого текстового заключения или с цифровым обоснованием.

По желанию врача к заключению может быть добавлена инфор­мация о вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы по данным кардиоинтервалографии, а также рекомендации по лечению выявленных расстройств.

Физиологический и клинический смысл количественных показателей реограммы. Математическая обработка реографических данных не только объективизирует информацию, полученную при визуальном анализе, но и позволяет получать дополнительные све­дения о состоянии гемодинамики, например, характеристику пери­ферического сосудистого сопротивления, тонуса различных сосудов; документально подтверждать динамику кровотока при проведении функциональных и фармакологических проб, контролировать эф­фективность проводимого лечения.

С целью получения исходных данных, необходимых для прове­дения математической обработки показателей реограммы, осу­ществляется вычисление ее первой производной (дифференциаль­ной кривой), характеризующей скорость изменения сопротивления тканей во время систолы и диастолы.

Реографическая кривая обладает большой информативностью в плане различных аспектов регионарного кровообращения исследуе­мого органа. Для того чтобы получить эту закодированную информа­цию, необходимо провести ряд измерений и графических постро­ений, а затем подвергнуть реограмму математическому анализу. В данном случае эта задача возлагается на компьютер. Однако для того чтобы воспользоваться этими данными, необходимо отчетливо представлять, какой клинический смысл несет в себе каждый рас­считываемый параметр.

Все показатели, используемые при анализе реограмм, могут быть объединены в несколько групп.

Показатели, характеризующие интенсивность артериаль­ного кровотока: максимальная амплитуда основной волны (Аарт), реографический индекс (РИ), амплитудно-частотный показатель (АЧП), относительный объемный пульс (Рг), реографический пока­затель (РП), относительный реографический показатель (ОРП), а также регионарный минутный пульсовой объем (РМПО).

Показатели тонуса и эластичности артерий: индекс быст­рого наполнения (ИБН), показатель замедления кровотока (ПЗК), соотношение амплитуд артериальной и венозной компонент реографической волны (Авен/Аарт), дикротический индекс (ДИК), диастолический индекс (ДИА), модифицированный диастолический индекс (МДИА). Кроме того, учитываются временные параметры: длительность сердечного цикла (Ткардио), время распространения пульсовой волны (0—x), время подъема анакроты (Альфа), время быстрого и медленного кровенаполнения (Альфа1 и Альфа2 соот­ветственно) и их соотношение (Альфа 1/Альфа2), длительность катакроты (Ткат), относительные временные параметры (Альфа/Ткардио,

Ткат/Ткардио, Альфа/Ткат).

Важную диагностическую информацию о состоянии тонуса ар­терий несут скоростные показатели: максимальная скорость быстро­го наполнения (Гмакс) и средняя скорость медленного наполнения (Р^р). Определенную роль играет интерпретация таких параметров, как угол наклона анакроты и угол вершины.

Показатели гемодинамики в венозном русле: показатель ве­нозного оттока (ПВО), коэффициент венозного оттока (КВО), ин­декс Симонсона (ИВО Сим). Для диагностики венозного застоя в нижних конечностях очень информативны показатель Бета (ПБета) и относительный показатель Бета (ОПБета).

В заключение следует отметить, что хотя многие параметры час­тично дублируют друг друга, все же каждый из них несет особую ин­формацию, что позволяет более полно понять сущность патологиче­ских процессов, поражающих сосудистое русло. Дать эту информа­цию врачу и призван автоматизированный анализ.