Общие принципы лечения гнойно-воспалительных процессов кожи и подкожной жировой клетчатки

Терапию воспалительных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки проводят с учетом общих принципов лечения, особенностей и локализации патологического процесса (флегмона, абсцесс и др.). Основные принципы лечения больных с хирургической инфекцией: а) этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий; б) комплексность проведенного лечения: использование консервативных (антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия и др.) и оперативных методов лечения; в) проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного процесса.

Консервативное лечение. В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (АБТ) и использование средств воздействия на воспалительный процесс для достижения его обратного развития или ограничения. В этот период применяют консервативные средства: антибактериальные, антисептические, противовоспалительные и противоотечные препараты (энзимотерапия), физиотерапию: тепловые процедуры (грелки, компрессы), ультрафиолетовое облучение, ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапию), электрофорез лекарственных веществ, лазеротерапию. Обязательным условием лечения является создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, ограничения активных движений, постельный режим. В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют новокаиновые блокады: циркулярные (футлярные) блокады конечностей, ретромаммарные и другие. Для дезинтоксикации проводят инфузионную терапию, переливание кровезаменителей. Если воспалительный процесс перешел в гнойную фазу с формированием абсцесса без значительных воспалительных изменений прилегающих тканей, то удаление гноя и промывание полости гнойника можно обеспечить малоинвазивными средствами: пункцией абсцесса, пункционным дренированием полости гнойника.

Хирургическое лечение. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному лечению. Наличие гнойного поражения с риском перехода местного гнойного воспаления в общую гнойную инфекцию (сепсис) обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения воспаления и неэффективности консервативной терапии является высокая температура тела, нарастающая интоксикация, в участке воспаления – прогрессирующий гнойный или некротический распад тканей, нарастание отека, боли, присоединение лимфангоита, лимфаденита, тромбофлебита.

Хирургический доступ (операционный разрез) должен быть кратчайшим и достаточно широким для удаления гноя и некротизированных тканей. Его нужно производить в нижней участке полости, чтобы обеспечить хороший пассивный отток отделяемого в послеоперационном периоде. В ряде случаев гнойник предварительно пунктируют и получив гной, иглу не удаляют, а ткани рассекают по ее ходу. Для обеспечения полного удаления некротизированных тканей применяют ультразвуковую кавитацию. Полость гнойника промывают антисептическими растворами. Операцию заканчивают дренированием раны.

Антибиотикопрофилактика в хирургии. Цель: а) создание адекватной концентрации в плазме крови и тканях соответствующего антибиотика во время операции и на некоторое время после нее; б) снижение степени микробной контаминации операционной раны до уровня, при котором защитные силы организма способны обеспечить элиминацию или предотвратить рост возбудителей; в) снижение риска инфекционных осложнений (раневой инфекции) в области оперативного вмешательства.

Возможность и необходимость проведения антибактериальной профилактики зависит от: а) индивидуального риска развития инфекционных осложнений хирургического вмешательства; б) тяжести последствий инфекционных осложнений хирургического вмешательства в случае ри­ска их развития; в) эффективности антибиотикопрофилактики во время конкретного хирургического вмешательства; г) последствий применения антибиотикопрофилактики для пациента (риск анафилаксии и т.п.).

Основные принципы антибиотикопрофилактики (АБП) в хирургии:

1. Антибиотик должен проникнуть в ткани до попадания бактерий, то есть его профилактическую дозу нужно вводить внутривенно незадолго до операции, чтобы обеспечить достаточную концентрацию в крови и тканях. Оптимальным в большинстве случаев является введение препарата за 90-30 минут до разреза кожи. Неудачная антибиоти­копрофилактика может быть связана со слишком поздним, или, чаще со слишком ранним введением антибиотика, поэтому очень важно учитывать период его полувыведения.

2. Нет убедительных данных относительно применения с профилактической целью больше чем одной дозы антибиотика при длительности оперативного вмешательства менее 3 часов. При большей длительности операции АБПпроводят каждые 3 часа. Нерациональное назначение антибиотиков в послеоперационном периоде приводит к нарушению микробиоценоза кишечника и дыхательных путей. Кроме того, введение нескольких доз антибиотика с профилактической целью после 12 часов с момента завершения вмешательства не способствует повышению его эффективности.

3. Избранный для профилактики антибиотик должен быть активным против наиболее вероятных микробов для конкретного оперативного вмешательства.

4. Отклонение от перечисленных принципов оправдано в отдельных случаях (например, в случае вспышки внутригоспитальных инфекций, вызванных резистентными к определенным антибиотикам штаммами).

5. Пациентам с высоким риском инфекционных осложнений (больным вирусным гепатитом или сахарным диабетом, или лицам, которые перенесли любые процедуры, связанные с протезированием) проведение АБП должно быть обязательным.

6. Нет убедительных статистических отличий в эффективности применения с целью профилактики цефалоспоринов І, II или III поколений, поэтому применение цефалоспоринов ІІ поколения является оправданым вариантом АБП.

7. АБП применяют в "чистой" или "чисто-контаминированной" хирургии. Для "контаминированной" и "загрязненной" хирургии нужно проведение АБТ, правила которой отличаются принципами и дозированием.

Требования к антибиотику для антибиотикопрофилактики: а) эффективность относительно вероятных возбудителей инфекции; б) отсутствие риска быстрого развития резистентности микроорганизмов; в) хорошая проникновение в ткани (в зону риска инфицирования); г) достаточный период полувыведения после однократной инъекции для поддержания бактерицидной концентрации во время оперативного вмешательства; д) минимальная токсичность и отсутствие влияния на действие препаратов для наркоза; е) оптимальное соотношение "цена/эффективность".

Желательные ограничения во время выбора антибиотика для АБП: а) антибиотики широкого спектра резервируют для АБТ; б) не назначают бактериостатические антибиотики; в) при условии короткого периода полувыведения нужны повторные введения; г) избежание применения антибиотиков, к которым быстро возникает резистентность.

Катего-рия	Риск(%) инфекции	Тип и характеристика операции	Потребность в АБП
Чистые	1,5 - 4,2	Нетравматическое воспаление. Нет погреш­ностей в технике исполнения. Дыхательный, пищеварительный, мочеполовой пути не вовлечены.	Обычно не нужна, за исключением пациентов с высоким риском
Условно чистые	<10	Вовлечены пищеварительный и дыхательные пути, но выход содержимого незначительный. Аппендэктомия. Вмешательство на ротоглотке или влагалище, желч­ных и мочевых путях при условии отсутствия инфекции. Незначительные погрешности в технике исполнения.	Обычно нужна
Условно загрязненные (конта-миниро-ванные)	10-20	Серьезные погрешности в технике исполнения. Значительный выход желудочно-кишечного содержимого. Свежие травматические раны. Вмешательство в условиях инфекции мочевых и желчных путей.	Нужна всегда
Загряз-ненные (инфи-циро-ванные)	20-40	Острое бактериальное воспаление без гноя. Рассечение чистых тканей для доступа к гной­ному очагу. Травматические раны с некротической тканью. Посторонние тела. Загрязнения калом. Несвоевременное лечение.	АБТ

Потребность в АБП в зависимости от характера оперативных вмешательств.

Антибиотикотерапия (АБТ) в хирургии.

Требования к препаратам, которые применяют для АБТ: а) активность in vitro относительно самых достоверных возбудителей; б) фармакокинетические характеристики, которые обеспечивают проницаемость и активность в очаге инфекции; в) клиническая и бактериологическая эффективность, которые подтверждены в контролируемых исследованиях. В случае назначения антибактериального препарата, нужно также принимать во внимание: а) соотношения ожидаемого эффекта и потенциального риска развития нежелательных реакций, а также взаимодействия лекарственных средств во время проведения сопутствующей терапии; б) наличие сопутствующей патологии, которая может повлиять на фармакокинетику и переносимость назначенного антибактериального препарата; в) локальные данные о распространенности стойкости к препарату среди потенциальных возбудителей.

Общие принципы АБТ. Эмпирическая терапия основывается на применении препаратов, активных относительно по­тенциальных возбудителей. Выбор тактики эмпирической АБТ определяется: а) подтверждением факта наличия инфекции; б) происхождением инфекции (внебольничная или нозокомиальная); в) фактом предыдущей АБТ; г) локализацией очага инфекции; д) профилем резистентности достоверных нозокомиальных возбудителей; е) тяжестью состояния пациента.

Принципы АБТ: а) выбор антибиотика осуществляют с учетом его токсичности, проникновения в органы и ткани, совместимости с другими антибактериальными препаратами и лекарствами, которые используют в схеме лечения конкретного больного; б) в процессе лечения обязательным является определение чувствительности микрофлоры - возбудителя инфекции к антибиотику (антибиотикограмма) для проведения целенаправленной АБТ. При целенаправленной АБТ используют препараты в соответствии с результатами микробиологической диагностики. ЕЕ преимущества очевидны: возможность применения препаратов направленного действия, сокращение длительности лечения, предупреждение колонизации резистентных возбудителей.

Методы ограничения распространения антибиотикорезистентных штаммов благодаря оптимизации использования антибиотиков: а) проведение АБП оптимальными препаратами в оптимальные сроки; б) выбор в каждом конкретном случае адекватной АБТ и ее длительности; в) оптимизация практики назначения антибиотиков через обучение медперсо­нала и административное ограничение; г) внедрение системы обратной связи, которая дает возможность использовать оптимальные препараты согласно профиля резистентности; г) выбор адекватных схем антибиотикопрофилактики и АБТ, их периодическая адаптация согласно данным инфекционного контроля и стимуляция их использования.

Методы ограничения распространения антибиотикорезистентных штаммов благодаря про­ведению постоянного инфекционного контроля в стационаре: а) строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима и противоэпидемических мероприятий; б) внедрение системы мониторинга микробного пейзажа и резистентности микроорганизмов в отделении и у конкретного больного; в) разработка плана лечения, транспортировки и изоляции пациента с выявленным проблемным возбудителем, который представляет угрозу, в частности как хронический бактерионоситель.

Принципы АБТ абдоминальной хирургической инфекции: 1) АБТ является обязательным компонентом комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции и только дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его; 2) АБТ направлена на предотвращение реинфицирования из очага инфекции и, соответственно, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции; 3) Антибактериальные препараты должны не только быть активными относительно всех этиоло­гически значимых возбудителей, но и адекватно проникать в очаг воспаления или дест­рукции, что определяется их характеристиками; 4) АБТ хирургической инфекции должна быть проведена с учетом потенциальных побочных и токсичных реакций препарата, оценкой тяжести состояния и сопутствующей патологии; 5) Решающую роль в комплексном лечении больного с абдоминальной ин­фекцией играет адекватная эмпирическая АБТ.

Во время выбора схем АБТ нужно придерживаться этапности лечения, назначения как средств первичной терапии препаратов широкого спектра действия с учетом клинического течения заболевания, точно поставленного диагноза (локализация и характер первичного очага инфекции), предсказуемых при этом диагнозе возбудителей и прог­нозированной чувствительности возбудителя к антибиотику. Первую коррекцию избранной схемы АБТ осуществляют через 18 - 36 часов после забора исследуемого материала на основании данных антибиотикограммы, повторную - на III -IV день по данным полного бактериологического обследования (идентификация возбудителя, уточнения антибиотикограммы). Длительность АБТ абдоминальной хирургической инфекции в первую очередь зависит от ее эффективности. При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции длительность АБТ не превышает 5-7 дней, а при осложненных зависит от ее эффективности.

Критерии эффективности АБТ и возможности ее отмены: а) стойкое снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр, которое сохраняется не менее 2 суток; б) стойкий регресс других признаков СВО (тахикардия, тахипноэ), нормализация лейко­цитарной формулы; в) положительная динамика функционального состояния ПТ (возобновление моторики, возможность естественного питания); г) эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция). В тяжелых случаях абдоминальной хирургической инфекции (абдоминальный сепсис при перитоните и гнойно-септических осложнениях панкреонекроза), особенно во время выполнения этапных санирующих релапаротомий и некрэктомий, длительность АБТ с неоднократными изменениями режима и способа введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 стандартных курса терапии.