Признаки гипертрофии отделов сердца

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить расшифровке и оценке данных ЭКГ в норме и при гипертрофиях предсердий и желудочков.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. функции сердца и строение проводящей системы сердца;

2. технику записи ЭКГ;

3. генез зубцов и интервалов ЭКГ, их изменения в патологии;

4. методику определения электрической оси сердца и ее диагностическое значение;

5. схему расшифровки ЭКГ;

6. признаки синусового ритма;

7. признаки гипертрофии левого предсердия;

8. признаки гипертрофии правого предсердия;

9. признаки гипертрофии левого желудочка;

10. признаки гипертрофии правого желудочка.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. определить источник возбуждения миокарда;

2. оценить функцию проводимости;

3. подсчитать число сердечных сокращений;

4. определить положение электрической оси сердца;

5. определить положение «переходной зоны»;

6. выделить ЭКГ- синдромы: нарушения ритма сердца, нарушения проводимости, гипертрофии миокарда предсердий и желудочков, повреждения миокарда (ишемия, повреждение, некроз, рубец).

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. расшифровки нормальной ЭКГ и оформления заключения;

2. расшифровки ЭКГ при гипертрофии одного из предсердий и оформления заключения;

3. расшифровки ЭКГ при гипертрофии одного из желудочков и оформления заключения.

1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

1.3. Функции сердца

1. Автоматизм – способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей. Сократительный миокард лишен функции возбудимости. Выделяются центры автоматизма (водители ритма):

35) I порядка – синусовый узел, имеет максимальную автоматическую активность, 60 – 80 импульсов в мин. Водитель ритмам в норме;

36) II порядка – нижняя часть атриовентрикулярного соединения, 40 – 60 импульсов в мин.;

37) III порядка – нижняя часть пучка Гиса, его ножки и волокна Пуркинье, 25 – 45 импульсов в мин.

Проводимость – способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда. Наибольшей проводимостью обладает проводящая система сердца. В норме импульсы проводятся от синусового узла к мышцам предсердий и желудочков.

Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Имеется у клеток проводящей системы и сократительного миокарда.

Сократимость – способность сердца сокращаться под влиянием импульсов. По данным ЭКГ о сократимости можно судить косвенно.

1.2. Строение проводящей системы сердца

-

Синусовый узел – в верхней части правого предсердия (ПП) между устьями полых вен.

Предсердные пути: передний (Бахмана), средний (Венкебаха), задний (Тореля). Вначале возбуждается ПП, затем правое и левое предсердие (ЛП), в конце – только ЛП.

Атриовентрикулярный узел (Ашоффа - Тавара) – справа от межпредсердной перегородки в нижней части ПП, рядом с устьем коронарного синуса.

Пучок Гиса – нижняя часть АВ-узла. Разделяется на 2 ножки: правую и левую. Левая ножка пучка Гиса делится на 2 ветви: переднюю и заднюю.

Волокна Пуркинье – конечные разветвления ножек пучка Гиса. Непосредственно связаны с сократительным миокардом желудочков. Волна возбуждения от эндокарда к эпикарду охватывает вначале межжелудочковую перегородку, затем – оба желудочка.

- Регистрация ЭКГ

- Регистрация калибровочного милливольта

Каждый электрокардиограф имеет устройство для регулировки и контроля усиления. Для этого на усилитель подается стандартное калибровочное напряжение, равное 1mV. Усиление обычно устанавливается так, чтобы это напряжение вызывало отклонение писчика на 10 мм. Такая калибровка усиления позволяет сравнивать ЭКГ, зарегистрированные в разное время и/или разными приборами.

- Отведения ЭКГ

Стандартные отведения регистрируются при следующем попарном подключении электродов:

1. I отведение – правая рука (красная маркировка) и левая рука (желтая маркировка);

2. II отведение – правая рука (красная маркировка) и левая нога (зеленая маркировка);

3. III отведение - левая рука (желтая маркировка) и левая нога (зеленая маркировка).

Для подключения заземления на правую ногу устанавливается 4-й электрод (черная маркировка).

Усиленные отведения от конечностей – однополюсные отведения, предложены в 1942 г. Гольдбергером. Их обозначают:

4. аVR – усиленное отведение от правой руки;

5. aVL – усиленное отведение от левой руки;

6. aVF - усиленное отведение от левой ноги.

Обозначение происходит от первых букв английских слов: «а» - augmented (усиленный); «V» - voltage (потенциал); «R» - right (правый); «L» - left (левый); «F» - foot (нога).

Грудные отведения – предложены в 1934 г. Вильсоном. Расположение активного электрода:

7. V1 – IV межреберье по правому краю грудины;

8. V2 – IV межреберье по левому краю грудины;

9. V3 – между V2 и V4, примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии;

10. V4 – V межреберье по левой среднеключичной линии (верхушка сердца);

11. V5 – на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии;

12. V6 – на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5, по левой средней подмышечной линии.

Дополнительные отведения – для уточнения данных обычных 12 отведений.

Отведения V₇ – V₉ – для более точной диагностики очаговых изменений заднебазальных отделов ЛЖ. Активный электрод устанавливают по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям на уровне горизонтали, на которой расположены V₄ – V₆;

Отведения по Нэбу – двухполюсные грудные, предложены в 1938 г. Нэбом для диагностики очаговых изменений миокарда ЛЖ. Расположение электродов:

13. с правой руки (красный) – в позицию V1;

14. с левой ноги (зеленый) – в позицию V4;

15. с левой руки (желтый) – по задней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод.

Регистрация отведений при положении переключателя:

1. I отведение – «Dorsalis» (D) – задняя стенка ЛЖ;

2. II отведение – «Anterior» (A) – передняя боковая стенка ЛЖ;

3. III отведение – «Inferior» (I) – верхние отделы передней стенки ЛЖ.

- Запись ЭКГ

Регистрируется калибровочный милливольт. Запись производится при спокойном дыхании вначале в стандартных, затем в усиленных от конечностей и грудных отведениях. В каждом отведении записывается не менее 4 сердечных циклов (P-QRST). Скорость движения ленты обычно 50 мм/с.

2. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

2.1. Элементы ЭКГ

Зубец Р – отражает деполяризацию правого и левого предсердий. В норме:

- всегда положительный в I, II, aVF, V₂ – V₆;

- всегда отрицательный в aVR;

- положительный или двухфазный – в III, aVL, V₁;

- может быть отрицательным – в III, aVL;

- продолжительность не более 0,1 с;

- амплитуда не более 1,5 – 2,5 мм.

Интервал PQ(R) – отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения (время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям):

- измеряется от начала з. Р до начала желудочкового комплекса QRS;

- длительность в норме 0,12 – 0,20 с.

Сегмент PQ(R) – отражает распространение импульса по АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям; измеряется от конца з. Р до начала з. Q(R).

Желудочковый комплекс QRSТ – отражает процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент ST и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков.

Комплекс QRS – фаза полной деполяризации желудочков.

- измеряется от начала з. Q (при его отсутствии – з. R) до конца з. S (при его отсутствии – з. R);

- продолжительность в норме – до 0,1 с (0,07 – 0,09 с).

Зубец Q – отражает возбуждение межжелудочковой перегородки.В норме:

- регистрируется в I, II, III, aVR, aVL, aVF, V₄ – V₆;

- продолжительность не более 0,03 с;

- амплитуда во всех отведениях (кроме aVR) не более ¼ высоты з. R;

- в aVR может быть широким и глубоким (даже QS).

Зубец R – отражает почти полный охват возбуждением обоих желудочков. В V_1-3 – возбуждение межжелудочковой перегородки и правого желудочка, в V_4-6 – левого и частично правого желудочков. В норме:

- регистрируется во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей;

- в V₁ может отсутствовать;

- в aVR может быть плохо выражен или отсутствовать;

- в грудных отведениях его амплитуда постепенно увеличивается от V₁ к V₄, а затем несколько уменьшается в V₅ – V₆.

Зубец S – отражает распространение возбуждения по базальным отделам межжелудочковой перегородки. В норме:

- амплитуда в разных отведениях различна, но не более 20 мм;

- в грудных отведениях его амплитуда постепенно уменьшается от V₁ к V₄, а в V₅ – V₆ малоамплитудный или отсутствует;

- равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно в V₃ или (реже) между V₂ и V₃ , или V₃ и V₄.

Сегмент ST – отражает полный охват возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками миокарда практически отсутствует. В норме:

- расположен на изолинии (± 0,5 мм) в отведениях от конечностей;

- может быть смещен вверх (не более 2 мм) в V₁ – V₃;

- может быть смещен вниз (не более 0,5 мм) в V₄ – V₆.

Зубец Т – отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. В норме:

- всегда положительный в I, II, aVF, V₂ – V₆;

- всегда отрицательный в aVR;

- может быть положительным, двухфазным или отрицательным в III, aVL и V₁;

- амплитуда в отведениях от конечностей – не более 5 – 6 мм, а в грудных – 15 – 17 мм;

- продолжительность 0,16 – 0,24 с.

Интервал QT – электрическая систола желудочков (возбуждение всех отделов желудочков):

- измеряется от начала з. Q до конца з. Т;

- продолжительность зависит от частоты сердечных сокращений.

2.2. Анализ ЭКГ

При записи ЭКГ со скоростью 50 мм/с 1 мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 с, 5 мм – 0,1 с, 10 мм – 0,2 с, 50 мм – 1,0 с.