Классификация уровней АД. (Национальные рекомендации по артериальной гипертензии, 2002) КАТЕГОРИЯ АДс (мм рт.ст.) АДд (мм рт.ст.) Нормальное АД

(Национальные рекомендации по артериальной гипертензии, 2002)

КАТЕГОРИЯ	АДс (мм рт.ст.)	АДд (мм рт.ст.)
Нормальное АД
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия
АГ 1-й степени («мягкая»)	140-159	90-99
Подгруппа: пограничная	140-149	90-94
АГ 2-й степени («умеренная»)	160–179	100-109
АГ 3-й степени («тяжелая»)	³180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	³140	<90
Подгруппа: пограничная	140–149	<90

12. ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методику и технику осмотра, пальпации, перкуссии области сердца; научиться интерпретировать симптомы, выявляемые при исследовании.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. клиническую топографию грудной клетки;

2. топографическую анатомию сердца и магистральных сосудов;

3. последовательность и технику осмотра и пальпации области сердца;

4. изменения, выявляемые при осмотре и пальпации области сердца, их механизм и диагностическое значение;

5. свойства верхушечного толчка, их диагностическое значение;

6. происхождение и диагностическое значение эпигастральной пульсации;

7. правила перкуссии области сердца;

8. отделы сердца, образующие границы относительной и абсолютной сердечной тупости;

9. отделы сердца, образующие правый и левый контуры сердца;

10. диагностическое значение изменений границ относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка;

11. правила измерения длинника и поперечника сердца, должные показатели;

12. изменения конфигурации сердца, их диагностическое значение.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. проводить расспрос, наружное исследование, исследование сосудов;

2. интерпретировать симптомы, полученные при осмотре и пальпации области сердца;

3. интерпретировать симптомы, полученные при перкуссии области сердца.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. осмотра и пальпации области сердца и оформления заключения;

2. перкуссии границ относительной, абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка и оформления заключения;

3. определения конфигурации, длинника и поперечника сердца и оформления заключения.

1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА

Сердце лежит в нижней части переднего средостения, располагаясь за нижним концом грудины: 2/3 высоты сердца лежат выше основания мечевидного отростка и 1/3 – ниже него.

Средняя линия тела делит сердце на 2 неравные части: правую – 1/3 и левую – 2/3.

Вправо от средней линии расположены:

правое предсердие - кроме верхушки его ушка,

межпредсердная перегородка (МЖП),

небольшая часть левого предсердия,

небольшая часть правого желудочка.

Влево от средней линии расположены:

верхушка ушка (ПП),

левое предсердие и его ушко,

большая часть (ПЖ), весь левый желудочек (ЛЖ).

К передней грудной стенке обращены:

1) правое предсердие,

2) правый желудочек (непосредственно прилегает к передней грудной стенке),

3) небольшая часть левого желудочка,

4) верхушка сердца.

2. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА

1. Асимметричные выпячивания грудной стенки в области сердца:

1. Сердечный горб (gibbus cardiacus) – вся область сердца наподобие большого бугра выпячивается вперед (значительная гипертрофия сердечной мышцы, чаще левого желудочка, в комбинации с расширением полости, произошедшая в детстве). Редко сердечный горб возникает у взрослых больных в период после завершения физического развития.

2. Небольшие выпячивания в области сердца со сглаженными межреберными промежутками в этой области (длительные массивные выпотные перикардиты).

3. Асимметричные выпирания в других местах грудной клетки (в области грудины, иногда сбоку от нее) с выраженной пульсацией (аневризма аорты, оказывающая постоянное давление на переднюю грудную стенку).

4. Деформации грудной стенки в результате костных изменений (рахит).

2. Видимая пульсация в области сердца:

5. Верхушечный толчок - ритмичная пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку. Механизм образования: во время систолы сердце совершает движение сзади вперед и слева направо ® уплотненная сокращенная сердечная мышца ударяется верхушкой о грудную стенку ® пульсация.

6. Сердечный толчок – пульсация слева от грудины в III – V межреберьях (гипертрофия правого желудочка).

7. Отрицательный верхушечный и/или сердечный толчок: вместо выпячивания – втяжение грудной клетки. Причины:

– сращение париетального и висцерального листков перикарда при облитерации его полости (concretio cordis);

– при сращении перикарда с соседними органами (наружный перикардит — pericarditis externa accretio cordis).

8. Пульсация во II межреберье справа – расширение или уплотнение аорты (аневризма, атеросклероз, артериальная гипертензия).

9. Пульсация во II межреберье слева – расширение легочной артерии (легочная гипертензия, открытый боталлов проток), сморщивание края левого легкого.

10. Пульсация межреберий – коарктация аорты, атеросклероз.

11. Эпигастральная пульсация. Причины:

- гипертрофия и дилатация правого желудочка;

- пульсация абдоминальной аорты;

- пульсация печени (при недостаточности аортальных клапанов или значительно выраженной недостаточности трехстворчатого клапана).

3. ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

3.1. Верхушечный толчок:

Локализация. В норме располагается в V межреберье на 0,5 – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Причины смещения:

I. Экстракардиальные:

1. Смещение вверх наблюдается при высоком стоянии диафрагмы в результате значительного метеоризма, асцита, а также вследствие беременности последних месяцев.

2. Смещение вниз встречается при эмфиземе легких (опущение диафрагмы), причем толчок одновременно и ослаблен.

3. Смещение в сторону:

- смещение влево - перемещение всего сердца влево (оттеснение его значительным правосторонним плевральным выпотом, реже — гидротораксом, пневмотораксом, гидропневмотораксом); левосторонние плевроперикардиальные сращения, сморщивание или ателектазы левого легкого;

- смещение верхушечного толчка вправо – в ана­логичных случаях, указанных выше, но противоположной локализации.

II. Кардиальные:

1. Гипертрофия левого желудочка (смещается влево) – артериальная гипертензия. Степень этого смещения при гипертрофии левого желудочка, не сопровождающейся расширением его полости, обычно незначительна.

2. Дилатация полости левого желудочка (смещение влево и вниз) – аневризма сердца, застойная сердечная недостаточность.

3. Одновременная гипертрофия и дилатация левого желудочка (значительное смещение влево и вниз, достигающее аксиллярных линий и спускающееся до уровня VII межреберья) - аортальная недостаточность.

4. Значительное увеличение правого желудочка (левый желудочек оттесняется влево, смещение незначительное) – хроническое легочное сердце.

5. Увеличение всего сердца (смещается влево и вниз) – дилатационная кардиомиопатия.

Характер (положительный или отрицательный) – диагностическое значение см. в разделе «Осмотр области сердца».

При диастолическом толчке ощущается легкий удар в области верхушки сердца, совпадающей не с систолой, а сдиастолой. Он бывает сравнительно редко при значительном понижении тонуса сердечной мышцы при миокардитах. Его появление в таких случаях является неблагоприятным прогностическим признаком, а механизм возникновения во многом напоминает патологическое усиление III тона сердца (см. ниже).

Ширина (площадь) у здорового человека составляет 1—2 см².

1. Распространенный (разлитой) верхушечный толчок наблюдается при близком прилегании к передней грудной стенке:

1) гипертрофия и дилатация правого или левого желудочка,

2) опухоли заднего средостения.

2. Ограниченный (локализованный).

3. Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается при толстой грудной стенке, узких межреберьях, низком стоянии диафрагмы, эмфиземе легких.

Высота – амплитуда колебаний грудной стенки в области верхушки сердца:

3) высокий (большой сердечный выброс, гипертрофия левого желудочка);

4) низкий (малый сердечный выброс, слабость миокарда различного происхождения).

Силу верхушечного толчка определяют по удару, который воспринимают кончики пальцев пальпирующей руки. Причины изменения силы:

I. Экстракардиальные:

1. усиление:

– сморщивание края левого легкого;

– тонкая грудная стенка;

– опухоли в заднем средостении;

2. ослабление:

– толстая грудная стенка (ожирение, отеки);

– эмфизема легких.

II. Кардиальные:

1) усиление:

– гипертрофия левого желудочка (артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия);

– повышенный сердечный выброс (тиреотоксикоз, неврозы);

2) ослабление:

– сердечная недостаточность (острая и хроническая);

– малое кровенаполнение левого желудочка (митральный стеноз);

– скопление в полости сердечной сумки жидкости (выпотной перикардит) или воздуха (крайне редко).

Резистентность – пальпаторное ощущение плотности сердечной мышцы:

– увеличена (гипертрофия миокарда левого желудочка);

– ослаблена (миокардиты, дистрофические изменения миокарда).

Форма:

1) приподнимающий (куполообразный) – выраженная гипертрофия левого желудочка и большой сердечный выброс (аортальная недостаточность);

2) не приподнимающий.

Смещаемость: в норме в положении на левом боку смещается влево на 3 – 4 см, на правом боку – вправо на 1,5 – 2 см. Возможны изменения:

1. отсутствие смещаемости (спайки между перикардом и прилегающими к нему органами);

2. увеличение смещаемости (у астеников, при резком похудании).

3.2. Другие виды пульсации

Сердечный толчок – см. раздел «Осмотр грудной клетки».

Эпигастральная пульсация:

1. Вызванная гипертрофией и дилатацией правого желудочка: определяется преимуще­ственно под мечевидным отростком, исходит со стороны диафрагмы, усиливается на высоте глубокого вдоха (опускается диафрагма, движения правого желудочка видны рельефнее).

2. Пульсация брюшной аорты: локализуется несколько ниже мечевидного отростка, исходит со стороны позвоночника, ослабевает на высоте глубокого вдоха (передняя брюшная стенка отдаляется от пульсирующей аорты).

3. Обусловленная печенью: пульсирует вся область печени, усиливается на вдохе.

Загрудинная пульсация – аневризмы восходящего отдела аорты.

Пульсация легочной артерии – легочная гипертензия.

Пульсация левого контура сердца – аневризма левого желудочка.

Дрожание грудной стенки (симптом «кошачьего мурлыкания»):

1. Систолическое:

– на верхушке сердца (недостаточность митрального клапана);

– на основании сердца (аортальный стеноз);

– в III – IV межреберье слева от грудины (незаращение межжелудочковой перегородки – болезнь Толочинова - Роже);

– во II межреберье слева (незаращение боталлова протока, дефект межпредсердной перегородки).

2. Диастолическое:

– на верхушке сердца (митральный стеноз);

– на основании сердца (аортальная недостаточность).

Шум трения перикарда – трение патологически измененных висцерального и париеталь­ного листков перикарда друг о друга (воспаление, уремия).

4. ПЕРКУССИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

4.1. Границы относительной сердечной тупости

Правая граница в основном образована правым предсердием; располагается по правому краю грудины или на 0,5 – 1 см кнаружи от него.

Верхняя граница образована ушком левого предсердия; соответствует III ребру.

Левая граница образована левым желудочком; располагается на 0,5 – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Правый контур сердца образован:

– сверху – верхней полой веной (до верхнего края III ребра);

– снизу – правым предсердием.

Левый контур сердца образован:

– сверху – левой частью дуги аорты;

– на уровне III ребра – ушком левого предсердия;

– снизу – левым желудочком.

4.2. Границы абсолютной сердечной тупости

Образованы правым желудочком:

– правая – по левому краю грудины;

– верхняя – на IV ребре;

– левая – на 0,5 – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

4.3. Сосудистый пучок

Образован аортой, легочной артерией и верхней полой веной. При перкуссии во II межреберье ширина его составляет 4 – 6 см (у астеников ширина его меньше, чем у гиперстеников).

Увеличение размеров притупленного звука в области залегания сосудистого пучка может быть связано с:

– увеличением размеров самого сосудистого пучка (истинное увеличение);

– наличием патологических изменений в переднем средостении, создающих притупление перкуторного звука (кажущееся увеличение).

4.4. Диагностическое значение перкуссии области сердца

Увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счет дилатации отдельных полостей сердца. Гипертрофия миокарда без сопутствующей дилатации, как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.

Диагностическое значение изменений, выявляемых при перкуссии области сердца, представлено в табл. 12.1.

Таблица 12.1