Сахарный диабет тип 1

СД тип 1 составляет 15—20% от всех больных диабетом. У 90% больных СД тип 1 является аутоиммунным заболеванием, тесно связанным с системой гистосовместимости тканей. Характерен специфический HLA фено­тип — HLA DR3, DR4II класса и HLA B8, В151 класса и наличие в сыворотке крови антител к инсулинпродуцирующим В-клеткам островков поджелудочной железы.

Подтипы: - Ia: обусловленный комбинацией генетического и средового воздействия;

- IIb: генетически обусловленный, без явных признаков экзогенной провокации;

-IIc: обусловленный первичным поражением бета-клеток экзогенными факторами (химическими, вирусными токсинами. Больные склонны к развитию кетоацидоза.

Патогенез. В основе болезни лежит генетический дефект в иммунной системе, характеризующийся недостаточностью функции органоспецифических СД8+ лимфоцитов (Т-супрессоров) и наличием агрессивных органоспецифиче­ских СД4-лимфоцитов (Т-хелперов), сенсибилизированных к белку 64 кДа. Белок 64 кДа является дегидрогеназой глютаминовой кислоты (фермент катализирует реакцию: Глютамат - Гамма-оксибутират) и находится на мембра­нах инсулинпродуцирующих В-клеток островков. Т-хелперы инфильтрируют островки поджелудочной железы вместе с В-лимфоцитами и макрофагами. Они стимулируют выработку В-лимфоцитами аутоантител против белка 64 кДа. В ре­зультате Т-лимфоциты, в том числе киллеры, и аутоантитела вызывают деструк­цию и гибель В-клеток островков поджелудочной железы. В течение первого года болезни в островках поджелудочной железы остается меньше 10% В-клеток.

Роль генетических факторов: В семьях, где болен отец, число больных детей в 4-5 раз больше, чем в семьях с больной матерью;

Иммунологический конфликт между матерью и плодом по антигенам АВ0 и резус увеличивает вероятность развития у ребёнка ИЗСД.

Известно до 20 различных хромосомных участков, проявляющихся ИЗСД. У детей ближайших кровных родственников больных ИЗСД частота заболевания составляет до 6%.

Важную роль играет регион генов ГКТС в коротком плече 6-й хромосомы между локусам DR и B.

Часто встречаются гены, кодирующие белки DR1,3,4. При наличии гена DR3 риск заболеваемости ИЗСД возрастает в 5 раз, DR4 – в 7 раз, DR3/DR4 – в 14,3 раза.

Локусы генов, сцеплённые с СД1:

- в 11-й хромосоме есть участок (11р15) на 5’-стороне гена инсулина, кодирующий белок, наличие которого связывают с 10% всех случаев ИЗСД;

- IDDM3, расположенный в 15 хромосоме;

- IDDM4, расположенный в 11 хромосоме вблизи гена, который кодирует фактор роста фибробластов;

- IDDM5, расположенный в 6 хромосоме вблизи гена СОД;

- D2S326 и D10S193, расположенные во 2 и 10 хромосомах вблизи генов глютаматкарбоксилазы;

- Гены, кодирующие фактор некроза опухолей;

- Гены эритроцитарной системы Kidd (18-я хромосома). Запуск иммунной атаки у предрасположенных лиц является след­ствием «молекулярной мимикрии». Вирусы, способные провоцировать поражение бета-клеток:

- Вирус Коксаки В4

- Краснухи

- Кори

- Эпидемического паротита

- Энтеровирусы

- Цитомегаловирусы

- Осповакцины

- Эпштейна-Барр

Схема. Возможные механизмы патогенеза инсулинзависимого сахарного диабета I типа.

У ряда вирусов (в частности, Коксаки, мегаловирусы) часть белковой молекулы состоит из последовательности 24 аминокислот, таких же, как в декарбоксилазе глютаминовой кислоты (ДГК) В-клеток островков. В результате сенсибилизированные к этим вирусам Т-лимфо­циты, при наличии генетического дефекта в иммунной системе, реагируют на собст­венный белок В-клеток ДГК, как на вирус, и разрушают В-клетки островков.

Другой антиген - коро­вий альбумин. Он имеет участок, гомологичный подобному в В-клетках, так называемый поверхностный протеин р69.

Возможно развитие СД тип 1 у предрас­положенных лиц, в которого лежит активация СД4-лимфоцитов под воз­действием интерферона к инсулиноподобному фактору роста 2.

У 10% больных СД тип1 развивается вследствие гибели и апоптоза. В-клетки без каких-либо известных причин (идиопатический). При абсолютной недостаточности инсулина резко снижается утилизация глю­козы тканями и компенсаторно увеличивается секреция контррегулирующих гор­монов, главным образом глюкагона.

Последние стимулируют катаболизм белка и из аминокислот в печени увеличивают образование глюкозы (глюконеогенез). Глюкоза в избытке поступает в плазму крови, и развивается гипергликемия. Одно­временно контррегулирующие гормоны активируют липолиз в жировой ткани. Увеличивается поступление в плазму крови жирных кислот, из которых в печени образуются кетоновые тела, а в жировой ткани уменьшается количество жира. Инсулин, содержание которого в крови очень низкое, не может подавить глюконеогенез, липолиз и кетогенез. В результате уровень глюкозы в плазме крови продолжа­ет нарастать, увеличивается уровень кетоновых тел и при отсутствии лечения ин­сулином развивается диабетический кетоацидоз.

При повышении уровня глюкозы в плазме крови выше 9,5—10,0 ммоль/л (170—180 мг%), глюкоза поступает в мочу, и чем выше ее уровень в крови, тем бо­лее выражена глюкозурия. Наличие глюкозы в моче повышает ее осмоляльность — развивается осмотический диурез — полиурия. Потеря жидкости ведет к обезвоживанию и жажде.

Клинические проявления. Заболевание у большинства больных начинается остро, когда погибает более 90% В-клеток. Появляется полиурия, нередко ночной энурез, жажда, снижение массы тела. Больной в течение 2 недель может потерять до 10 кг веса тела. Аппетит нормальный, нередко повышен. При отсутствии лечения инсулином все симптомы нарастают, появляется слабость, снижается аппетит и развивается ДКА. У некоторых больных может быть острейшее начало диабета манифестацией ДКА.