Дальнейшая тактика

Манипуляции:

1. Срочное родоразрешение после снятия приступа судорог (метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации).

2. Продленная ИВЛ до стабилизации состояния и достижения основных критериев для прекращения ИВЛ, если судороги не были связаны с кровоизлиянием в мозг (при этом вопрос о прекращении ИВЛ не ставится). Режим вентиляции при отсутствии судорог – SIMV в сочетании с полной отменой седативной терапии.

3. Уход за верхними дыхательными путями (ингаляции, удаление мокроты, перкуссионный массаж грудной клетки). Фибробронхоскопия при необходимости.

4. При продолжении ИВЛ более трех суток – трахеостомия.

5. Стимуляция моторики ЖКТ: дренирование желудка, очистительная клизма, длительный эпидуральный блок лидокаином или тримекаином, в/в прозерин или убретид.

6. Нутритивная (парентеральная и энтеральная) поддержка.

7. Профилактика тромбоэмболических осложнений: эластическое бинтование нижних конечностей, дыхательная гимнастика, ранняя мобилизация или лечебная физкультура.

Обследование (ежедневно):

Обязательное:

1. Мониторинг АД.

2. Частота сердечных сокращений.

3. ЦВД.

4. КЩС и газы крови при проведении ИВЛ.

5. Биохимический анализ крови – общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, печеночные ферменты, мочевина, креатинин, сахар, электролиты (калий, натрий, хлор, магний, кальций).

6. Ан. крови – тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, эритроциты.

7. Коагулограмма – фибриноген, тесты паракоагуляции.

8. Суточный диурез.

9. Ан. мочи общий – протеинурия.

Дополнительно:

1. Осмолярность плазмы, мочи.

2. Рентгенография легких при проведении продлённой ИВЛ.

3. По показаниям – осмотр невропатолога, окулиста, терапевта.

4. ЭКГ.

Медикаментозная терапия (1-2 сутки после родоразрешения):

1. Гипотензивная терапия – основной препарат магния сульфат в суточной дозе до 30 г в течение 1–1,5 суток. Критерии отмены магнезиальной терапии: прекращение судорог, отсутствие признаков повышенной возбудимости центральной нервной системы (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность), нормализация АД (диастолическое АД ≤ 90 мм рт. ст.), нормализация диуреза (≥ 50 мл/ч).

2. Инфузионная терапия (общий объём не более 20 мл/кг) под контролем показателей гемодинамики: растворы 6%,10% ГЭК, кристаллоиды моно- и полиионные, глюкозо-новокаиновая смесь, калия хлорид 4% 30,0 мл+20% раствор глюкозы 200,0 мл альбумин (по показаниям), свежезамороженная плазма (по показаниям).

3. Мембраностабилизаторы: аскорбиновая кислота 500 мг, токоферола ацетат 4 мл, актовегин 20-40 мл в/в, рибоксин 20-30 мл/сут.

4. Дезагреганты: дипиридамол в/в капельно 0,5% раствор - 2 мл; пентоксифиллин в/в капельно 2% раствор - 5 мл на 250-500 мл 5% раствора глюкозы или на 0,9% раствора хлорида натрия.

5. Антикоагулянты: надропарин 0,3 мл 1 раз в сутки п/к, эноксапарин 20-40 мг 1 раз в сутки п/к, дельтапарин 2500 МЕ 1 раз в сутки п/к.

6. Седативная терапия отменяется полностью при ИВЛ, отсутствии судорожной готовности и стабилизации гемодинамики.

7. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения, карбапенемы, защищенные пенициллины.

Задачи интенсивной терапии при развитии эклампсической комы:

1. Метаболическая защита головного мозга.

2. Поддержание оптимального церебрального перфузионного давления.

3. Адекватная респираторная поддержка.

4. Коррекция кислотно-основного и водно-электролитного баланса.

5. Профилактика и купирование отека головного мозга.

6. Профилактика аспирационного синдрома.

При длительном коматозном состоянии женщины с эклампсией должны получать полный объем терапии и ухода как неврологические больные сосудистого профиля.

Наиболее распространенные ошибки:

· попытка добиться устранения судорог назначением больших доз бензодиазепинов и барбитуратов, ГОМК и наркотических анальгетиков без коррекции мозгового и системного кровотока;

· неадекватная респираторная поддержка;

· ранний перевод на спонтанное дыхание;

· перевод на спонтанное дыхание в условиях массивной седативной терапии;

· длительная ИВЛ (до трех суток и более) без попыток оценить неврологический статус и стабилизировать гемодинамику.

ГЕСТОЗ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЛЕГКИХ – ОРДС.

ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром) – острая дыхательная недостаточность, ассоциирующаяся с различными острыми легочными и нелегочными повреждениями катастрофического характера, приводящими к нарушению целостности альвеоло-капиллярной мембраны и повреждению паренхимы легких. Патофизиологические изменения, возникающие при тяжелых формах гестоза, создают идеальные условия для возникновения ОРДС у данной категории больных.

Для постановки диагноза ОРДС используются критерии, рекомендованные Американо-Европейской согласительной конференцией по СОЛП – синдрому острого поражения легких или ОРДС:

- острое начало;

- отношение напряжения кислорода в артериальной крови (Ра0₂) к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO₂) <200 мм рт.ст., несмотря на уровень положительного давления в конце вдоха (ПДКВ);

- двусторонняя инфильтрация легких на фронтальной рентгенограмме грудной клетки;

- давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА)<18 мм рт. ст.

Манипуляции:

1. Перевод на аппаратную ИВЛ в условиях тотальной миорелаксации в режиме нормовентиляции (рСО₂ – 30 – 40 мм рт.ст.) с ПДКВ + 10 – 12 см вод. ст., режим CMV (ДО 6 мл/кг МТ, Fi 0₂ – 50 – 60%, соотношение вдох/выдох 1:2, 1:1).

2. Катетеризация центральной и периферической вены.

3. Катетеризация мочевого пузыря.

Обследование:

1. Рентгенография легких.

2. Общий анализ мочи – оценка протеинурии.

3. Общий анализ крови – тромбоциты, гематокрит, гемоглобин, эритроциты.

4. Биохимический анализ крови – общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, сахар, печеночные ферменты, электролиты (натрий, калий, хлор, кальций, магний).

5. ЦВД.

6. ЭКГ.

7. АД.

8. Коагулограмма.

9. Консультация терапевта.

По возможности необходимо определить:

1. Осмолярность плазмы, мочи.

2. КЩС и газы крови.

Мониторинг:

1. Параметры ИВЛ (характер «петель», графическая информация за распределением давлений и потоков, создаваемых аппаратом ИВЛ).

2. Гемодинамика (ЭКГ, непрерывно АД, ЦВД, гематокрит).

3. Характер периферической перфузии (пульсоксиметрия, центральная и периферическая температура).

4. Газовый, кислотно-основной составов артериальной и венозной крови.

5. Почасовой и суточный диурез.

Медикаментозная коррекция:

1. При переводе на ИВЛ вводный наркоз бензодиазепинами и ГОМК, наркотическими анальгетиками; миоплегия достигается антидеполяризующими миорелаксантами – ардуан 0,05 мг/кг (тракриум 0,5 мг/кг).

2. Гипотензивная терапия направлена на снижение легочной гипертензии и начинается с приема нитроглицерина (1 таб. под язык через 15 мин), затем нитропруссид натрия капельно под мониторингом АД. Показано применение простенона 1 мг в/в капельно, допмина 3–5 мкг/кг в мин микроструйно. Скорость инфузии нитроглицерина и допмина регулируется таким образом, чтобы артериальное давление оставалось в пределах 130–150/80–90 мм рт. ст.

3. Инфузионная терапия под контролем показателей гемодинамики.

8. Мембраностабилизаторы: аскорбиновая кислота 500 мг, токоферола ацетат 4 мл, актовегин 20-40 мл в/в, рибоксин 20-30 мл/сут.

4. Стимуляция диуреза лазиксом и эуфиллином при ЦВД более 100 см вод.ст.

5. Раннее применение антибиотиков (цефалоспорины, карбопенемы) с учетом вероятности присоединения пневмонии.

Положительный эффект:

1. р0₂ более 80 мм рт. ст., рС0₂ в пределах 30 – 40 мм рт. ст.

2. ЦВД не более 60–80 мм вод. ст.

3. Кожные покровы сухие, теплые, обычной окраски.

4. Диурез более 50 мл/ч.

5. АД сист. не более 140, АД диаст. не более 90 мм рт. ст., эукинетический или гипердинамический тип кровообращения.

6. Нет выделения пенистой мокроты из эндотрахеальной трубки и грубых влажных хрипов в легких.

7. Общий белок более 50 г/л.

После достижения положительного эффекта в лечении ОРДС ставится вопрос о родоразрешении.

Наиболее распространенные ошибки:

- попытка консервативного лечения (без ИВЛ) отёка лёгких, который является сочетанием двух типов отека – интерстициального и кардиального;

- составление программы инфузионной терапии без учета особенностей акушерской патологии, особенно в послеродовом (послеоперационном) периоде.

ГЕСТОЗ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК – ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается у 4,7% пациенток с эклампсией и у 12-14% беременных, родильниц с HELLP-синдромом. Причинами олигурии чаще всего являются уменьшение почечной перфузии и тубулярный некроз. Прогноз значительно ухудшается при возникновении кортикального некроза почек.

Риск ОПН значительно возрастает при развитии тяжелой преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии, сахарного диабета или хронической почечной недостаточности.

Мероприятия первой очереди:

- устранение преренальных причин снижения клубочковой фильтрации (сосудистого спазма, гиповолемии, гемокоагуляционных расстройств): гипотензивная терапия, инфузионная терапия в объеме 600-800 мл. При сниженном темпе диуреза после устранения гиповолемии – салуретики (лазикс в дозе 20 – 40 мг в/в) для достижения темпа диуреза 50 – 100 мл/ч, после чего введение диуретиков прекращают полностью. Если темп диуреза не восстанавливается после ликвидации преренальных причин и введения лазикса, дозу последнего увеличивают до 200 мг. При отсутствии эффекта на этом фоне необходимо думать о ренальной форме ОПН.

Манипуляции:

1. Эпидуральная блокада на уровне Т₁₂ – L₃ при отсутствии коагулопатии.

2. Катетеризация центральной и периферической вены.

3. Катетеризация мочевого пузыря и/или мочеточников.

Обследование:

1. Контроль почасового диуреза.

2. Биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, калий, натрий, хлор.

3. КЩС и газы крови.

4. Анализ крови – эритроциты, гемоглобин, гематокрит.

5. ЦВД.

6. ЭКГ.

7. Rh-графия легких.

8. Консультация терапевта.

9. Консультация нефролога и специалиста отделения по лечению острой почечной недостаточности.

10. Консультация уролога для исключения постренального механизма анурии, связанного с мочекаменной болезнью, с ятрогенным повреждением мочеточников или мочевого пузыря при оперативном родоразрешении.

При возможности:

1. Осмолярность плазмы, мочи.

2. Компьютерная томография почек.

Мониторинг:

1. АД.

2. ЧСС.

3. Пульсоксиметрия.

4. ЦВД.

5. Почасовой диурез и суточный баланс жидкости.

6. ЭКГ.

7. Температура тела.

Медикаментозная терапия:

1. Ограничение объема жидкости до 600 мл (кристаллоиды 200 мл, бикарбонат натрия 200 мл, хлорид кальция 1% 200 мл) + величина диуреза + другие потери жидкости.

2. Спазмолитики: но-шпа, атропин или платифиллин, баралгин, максиган, эуфиллин.

4. Мембраностабилизаторы альфа-токоферола ацетат 30% раствор в/м по 300 мг 1 раз/сут, аскорбиновая кислота 5% раствор 5-10 мл в/в 2-3 раза/сут,

5. Антибиотики: цефалоспорины III поколения, карбапенемы, защищенные пенициллины.

6. Комплекс витаминов группы В.

7. При артериальной гипертензии - гипотензивные препараты.

8. По показаниям гемотрансфузия эритроцитарной массой до трех суток хранения либо индивидуально подобранной.

9. Анаболики: ретаболил 1 мл в/м.

9. Дезагреганты: трентал до 1000 мг, аспирин.

10. Препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм.

11. Ингибиторы протеаз: трасилол, контрикал, гордокс, овомин.

Положительный эффект лечения при ОПН:

1. Нет альвеолярного отека легких.

2. Нет нарушения сознания.

3. Нет очаговой неврологической симптоматики.

4. Не нарастают периферические отеки.

5. Соблюдается водный режим.

6. Нет кровотечения.

7. Гемодиализ: мочевина менее 20 ммоль/л, креатинин менее 0,5 ммоль/л, калий менее 5 ммоль/л, билирубин менее 40 мкмоль/л, тромбоциты более 70x10⁹.