Вопрос № 64

Этиология и патогенез:

Возбудителем энцефалита является вирус простого герпеса типа 1 (ВПГ-1),

тип 2 (ВПГ-2) является возбудителем энцефалита у новорожденных, заражение которых происходит от матери с активной формой генитального герпеса во время прохождения через половые пути.

встречается равномерно в течение всего года во всех странах мира.

Герпетический энцефалит представляет собой острый асимметричный некротизирующий геморрагический процесс с лимфоцитарной и плазмоцитраной инфильтрацией.

локализация поражения в медиальных отделах височных долей, в меньшей степени — в базальных отделах лобных долей.

Важно подчеркнуть, что больные с герпетическим энцефалитом не контагиозны и не требуют изоляции.

клиника.Заболевание обычно начинается остро с появления лихорадки, головной боли, общей слабости, рвоты. Иногда отмечаются признаки инфекции верхних дыхательных путей (насморк, кашель).

Клиническое своеобразие герпетического энцефалита в значительной степени зависит от преимущественной локализации очагов в височной и лобной долях.

Нередко развиваются и другие очаговые синдромы: гемипарез, гемианопсия, поражения черепных нервов..

herpes labialis не является диагностическим признаком герпетического энцефалита и может наблюдаться при любом лихорадочном заболевании.

описывают атипичные формы герпетического энцефалита со стертой подостро развивающейся симптоматикой, с вовлечением мозгового ствола (стволовой энцефалит) — или имитирующие острую психиатрическую патологию (делирий).

диагн. ЦСЖ - повышение давления, лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (в среднем 50—100, иногда до 1000 в 1 мкл), умеренное повышение концентрации белка, нормальное содержание глюкозы. Более чем у 40 % больных в ЦСЖ обнаруживают эритроциты и ксантохромию

На ЭЭГ регистрируются фокальные изменения в передних отделах мозга (лобно-височной области) в виде медленноволновой активности или периодических высокоамплитудных эпилептиформных разрядов

При КТ в первые 3—5 дней изменений нет, в дальнейшем у большинства больных появляются очаги пониженной плотности с масс-эффектом, прежде всего в лобно-височной области, Очаги могут накапливать контраст по периферии, что отражает нарушение ГЭБ.

МРТ позволяет выявить очаговые изменения (в виде гиперинтенсивных зон в Т2-режиме) в тот период, когда они еще отсутствуют при КТ, но в первые 1—2 дня изменений может не быть и при МРТ.

выявление специфических антител в сыворотке (даже при высоком титре) не имеет диагностического значения (р-т на 10—12-й день).

Определенное диагностическое значение имеют соотношение титра противовирусных антител в ЦСЖ и сыворотке и титр антител в ЦСЖ, относящихся к IgG.

ПЦР (полимеразная цепная реакция) становится положительной уже в 1-е сутки

Препаратом выбора является ацикловир (виролекс, зовиракс). Лечение следует начинать при малейшем подозрении на герпетическую природу энцефалита, т. е. практически в каждом случае тяжело текущего острого энцефалита неясной этиологии. Только исключив герпетическую инфекцию (например, с помощью ПЦР), лечение прекращают.

Препарат вводят внутривенно капельно в разовой дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки. Предварительно его разводят в 100—200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Введение каждой дозы препарата должно продолжаться не менее часа, чтобы предотвратить его преципитацию в почечных канальцах. Продолжительность лечения должна составлять не менее 10—14 дней.

Если же ПЦР оказывается положительной в конце курса лечения, то, учитывая возможность рецидивирования, лечение следует продолжить (общая продолжительность курса при этом может достигать 3 нед). При рецидиве рекомендуется проведение повторного курса лечения в более высокой дозе (15 мг/кг 3 раза в день в течение 3 нед).

следует контролировать содержание мочевины и креатинина в крови, возможны тромбоцитопения, диспепсия, диарея. При аллергии на ацикловир или резистентности к нему назначают видарабин.

уменьшение внутричерепной гипертензии

мнения о целесообразности применения кортикостероидов при герпетическом энцефалите противоречивы. Могут применяться лишь в сочетании с противогерпетической терапией.