Вопрос № 11

Мозжечок находится в задней черепной ямке, образуя часть крыши четвертого желудочка и отделяясь от затылочных долей полушарий большого мозга твердой мозговой оболочкой (наметом мозжечка).

Состоит мозжечок из двух noлушарий и червя. Наружная его поверхность представлена слоем серого вещества (кора мозжечка). Остальную часть нанимает белое вещество (проводящие пути мозжечка), в глубине которою расположены скопления нервных клеток, сгруппированные в центральные ядра мозжечка: зубчатое, пробковидное, шаровидное и кровельное.

Мозжечок связан проводящими путями (ножками мозжечка) с продолговатым мозгом (нижние мозжечковые ножки), мозговым мостом (средние мозжечковые ножки) и средним мозгом (верхние мозжечковые ножки). Мозжечковые функции осуществляются путем координации импульсов из коры головного мозга и информации о положении тела в пространстве, поступающей по восходящим проводникам спинного мозга.

Афферентные пути червя мозжечка представлены собственными дорзальным (пучок Флексига) и вентральным (пучок Говерса) спино-церебеллярными трактами. Первые их нейроны расположены в

межпозвонковых узлах. Дендриты этих клеток в составе периферических нервов подходят к рецепторам в мышцах, суставах, связках, сухожилиях, надкостнице. Аксоны первого нейрона в составе заднего корешка вступают в спинной мозг, где и заканчиваются у проприоцептивных клеток, лежащих в основании задних рогов (вторые нейроны). Центральный спино-церебеллярный путь Говерса, находясь вентрально в боковых столбах спинного мозга и совершив дважды перекрест, в составе верхних ножек мозжечка, вступает в червь мозжечка. Дорзальный спино-церебеллярный путь Флексига, проходя позади вентрального пути достигает мозжечок, не совершая ни одного перекреста. Кроме того, в червь мозжечка через нижние ножки проходит часть аксонов от ядер пучков Голля и Бурдаха (глубокая чувствительность) и экстрапирамидной системы.

Эфферентные пути червя мозжечка начинаются, в основном, от кровельного ядра, аксоны которого в составе нижних мозжечковых ножек подходят к вестибулярным ядрам и ретикулярной формации ствола. Аксоны последних формируют вестибуло-спинальный тракт (пучок Левенталя), который направляется в передние и боковые столбы спинного мозга одноименной стороны и заканчивается на клетках передних рогов.

Связь коры головного мозга с мозжечком (афферентные пути полушарие мозжечка) осуществляется через лобно-мостовой (пучок Арнольда) и затылочно-височно-мостовые (пучок Тюрка) пути, входящие в кору полушарий мозжечка через средние ножки с противоположной стороны.

Эфферентные пути полушарие мозжечка начинаются от грушевидных нейроцитов коры мозжечка (первые нейроны), аксоны которых заканчиваются в зубчатом ядре (вторые нейроны). Аксоны последнего выходят в составе верхних мозжечковых ножек и направляются к красному ядру покрышки среднего мозга противоположной стороны. От красных ядер (третий нейрон) часть аксонов направляется в экстрапирамидные ядра и кору большого мозга, а другая часть формирует рубро-спинальный путь (пучок Монакова), который, совершив еще один перекрест, возвращается на свою сторону и располагается в боковых столбах спинного мозга.

Функциональное значение мозжечка состоит в сохранении равновесия тела, координации движений и регуляции мышечного тонуса. При этом червь мозжечка обеспечивает поддержание центра тяжести тела в пределах площади опоры, сохранение равновесия тела. Полушария мозжечка обеспечивают преимущественно координацию движений в конечностях.

Поражение мозжечка и его проводящих путей проявляется нарушением статики и координации движений, т. е. мозжечковой атаксией. Различают статическую атаксию (нарушение равновесия в положении стоя и сидя, трудности сохранения позы тела), статико-локомоторную (расстройства стояния и ходьбы) и динамическую (при выполненни произвольных движений конечностей).

Для поражения червя характерны преимущественно атаксия туловища, нарушение статики, падение больного вперед или назад, атаксия при ходьбе. Поражение полушарии мозжечка приводит к изменению выполнения локомоторных проб, интенционному тремору на стороне поражения, мышечной гипотонии.

3.3.1. Симптомы поражения мозжечка и методы их выявления.

1. Статическая и статико - локомоторная атаксия выявляются в следующих пробах:

Проба Ромберга - больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами. При наличии атаксии он пошатывается в сторону поражения или падает. Усложненная проба Ромберга.

Нарушение походки - атактически-мозжечковая, "пьяная", "ходульная" - больной ходит неуверенно, широко расставляя ноги, пошатываясь и отклоняясь от линии ходьбы в сторону поражения.

2. Динамическая атаксия выявляется в следующих пробах:

· Мимопопадание или промахивание - дискоординация при выполнении пальце-носовой, пальце-пальцевой и пяточно-коленной проб.

· Дисметрия или гиперметрия движений - неточные, несоразмерные. избыточные движения конечностями.

· Интенционное дрожание или тремор конечностей - наблюдается при целенаправленных движениях и усиливается в конце действия (при выполнении указательных проб). В покое отсутствует.

· Нистагм - горизонтальное, вертикальное или ротаторное ритмичное подергивание глазных яблок.

· Проба на диадохокинез. Адиадохокинез - невозможность быстро выполнять чередующиеся противоположные по направлению движения, неловкие, несинхронизированные движения при быстром пронировании и супинировании кистей.

· Скандированная речь - замедленная, растянутая, толчкообразная.

· Асинергии - нарушение содружественной работы мышц разных групп. Асинергия Бабинского - при попытке лежачего больного сесть в постели происходит сочетанное поднимание туловища и ног.

· Нарушение почерка - неровный, зигзагообразный, буквы разного размера, слишком крупные - макрография, мегалография.

· Гипотония мышц. Симптом отсутствия "обратного толчка".

· Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, на стороне поражения.

· Головокружение.