Понятие «риск» в эпидемиологии

Под риском обычно понимают вероятность какого-то небла­гоприятного события. Эпидемиологический риск можно определить как возможность осложнения эпидемиологической ситуации. такое осложнение может иметь место в определенное время («время риска»), на определенной территории («территория риска»), в определенной группе населения («группа риска»).

Таким образом, эпидемиологический риск – это потенциальная возможность осложнения эпидемиологической ситуации, ожидаемая или возникшая в связи с неблагоприятным воздействием на нее определенных факторов риска. В тех случаях, когда дается каличественная характеристика риска, его определяют не как возможность, а как вероятность осложнения эпидемиологической ситуации.

Практически каждого человека волнует, насколько велик риск возникновения у него того или иного заболевания. Эта оза­боченность обусловливает появление множества популярных книг и газетных статей о риске развития рака молочной железы при воздействии токсичных химических веществ, риске зараже­ния СПИДом при переливании крови или риске развития рака предстательной железы после операции вазэктомии, а также о пу­тях снижения риска этих и других заболеваний.

Факторами риска (risk factors) называются особенности орга­низма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания. Работа по про­грамме «Геном человека» позволила идентифицировать ряд заболеваний со специфическими генами в качестве факторов рис­ка: в частности, рак толстой кишки, остеопороз, боковой амиотрофический склероз. Другие факторы риска, такие как возбудители инфекций, фармакологические препараты и токсины, находятся в окружающей среде. Некоторые факторы являются частью соци­ального окружения. Показано, например, что эмоциональная на­грузка в связи с потерей супруга, изменениями повседневной жиз­ни или скученностью проживания повышают частоту заболева­ний, причем не только психических, но и соматических. Некоторые из наиболее значимых факторов риска относятся к сфере по­ведения человека: курение, избыточное потребление алкоголя, пренебрежение ремнями безопасности при езде на автомобиле, беспорядочная половая жизнь.

Воздействие факторов риска всегда предшествует развитию заболевания. Воздействие может быть однократным, например облучение населения при аварии на атомной станции. Чаще кон­такт с факторами риска, вызывающими хронические заболевания, происходит в течение некоторого периода времени (курение, арте­риальная гипертензия, беспорядочные половые связи, инсоляция). Существует несколько способов описания воздействия фак­торов риска: наличие факта воздействия, действующая доза, мак­симальная доза, общая накопленная доза, продолжительность воз­действия в годах, время, прошедшее после первого контакта с фак­тором риска и т.д. Несмотря на то, что многие из этих количе­ственных показателей могут быть вычислены один из другого, не­которые из них демонстрируют связь между дозой и эффектом, в то время как для других эта связь отсутствует.

Так, общая накопленная доза солнечной радиации является фактором риска развития немеланомного рака кожи, а сильные солнечные ожоги больше предрасполагают к развитию меланомы.

Если некоторое воздействие быстро и с высокой вероятностью приводит к развитию определенного заболевания, то нетрудно догадаться, что это воздействие является фактором риска для данного заболевания. В частоности, оценка причин таких состояний, как ветряная оспа, солнечный ожог или передозировка аспирина не составляет труда, поскольку соответствующие заболевания слудуют относительно быстро за воздействием очевидных факторов риска. Однако заболеваемость и смертность в большей степени обусловлены хроническими болезнями, для которых связь между воздействием фактора риска и развитием заболевания носит не столь явный характер. Поэтому врач, каким бы проницательным он ни был, не может оценить риск на основании своей личной практики.

Многие факторы риска, такие как курение или потребление пищи с высоким содержанием холестерина и насыщенных жиров, настолько распространены в нашем обществе, что в течение многих лет не казались опасными. Только при сравнении заболеваемости людей с этими факторами риска и без них или путем исследования особых подгрупп, например мормонов (которые не курят) или вегетарианцев (которые употребляют пищу с низким содержанием холестерина), удалось понять значимость этих факторов риска.

Применение показателей риска:

1. Прогнозирование. Знание факторов риска используется, прежде всего, для про­гнозирования заболевания. Наиболее полную информацию для прогнозирования болезни у индивидуума можно получить, обобщив фактический материал, полученный при изучении большого числа людей со сходным фактором риска.

2. Причина. Хотя предсказать заболевание по наличию тех или иных фак­торов риска можно, они не всегда служат его причиной. Фактор риска может оказаться косвенным маркером исхода благодаря связи с одним или несколькими причинными факторами, т.е. он может лишь находиться под влиянием причинного фактора. Фактор риска, не являющийся причиной заболевания, называется марке­ром, поскольку он служит "меткой" (marker) повышенной вероят­ности развития заболевания.

3. Профилактика. Если фактор риска является к тому же причиной болезни, то его устранение можно использовать в качестве профилактической меры, независимо от того, известен или нет патогенез заболева­ния. Иллюстрацией служат некоторые классические примеры из истории эпидемиологии. Так, еще до того как был идентифициро­ван возбудитель, Сноу заметил, что холерой чаще заболевают лю­ди, употребляющие воду из определенных источников, и предот­вратил эпидемию, перекрыв эти источники.

Популяционный риск. Мы можем посмотреть на риск и с другой стороны, задав во­прос: каков вклад фактора риска в общую заболеваемость группы людей, а не отдельных индивидуумов? Такого рода информация позволяет определить, какие факторы риска действительно важ­ны, а какие не имеют особого значения для здоровья общества. Это помогает административным органам системы здравоохране­ния определять приоритеты при распределении ресурсов. Отно­сительно слабый фактор риска (с низким относительным рис­ком), но с высокой распространенностью в данной популяции может создать более значительную заболеваемость, чем сильный, но редкий фактор риска.

Для того чтобы оценить риск впопуляции, необходимо знать, с какой частотой члены рассматриваемой популяции под­вергаются воздействию фактора риска. Популяционный добавоч­ный (атрибутивный) риск (population attributable risk) рассчиты­вается как произведение добавочного риска на распространен­ность фактора риска в популяции. Этот показатель отражает до­полнительную заболеваемость в популяции, связанную с факто­ром риска. Кроме того, можно определить долю заболеваемости в популяции, связанную с данным фактором риска, т.е. добавочную долю популяционного риска. Она рассчитывается путем деления добавочного популяционного риска на общую заболеваемость в популяции.