Цель, задачи, метод и объект эпидемиологии

Необходимо отметить общность целей эпидемиологии инфекционных болезней и эпидемиологии неинфекционных болезней, которые заключаются в выявлении закономерностей возникновения, распространения и прекращения болезней человека и разработке на этой основе мер профилактики и борьбы с ними.

Нельзя не указать и на совпадение задач эпидемиологии инфекционных болезней и эпидемиологии неинфекционных болезней, которые в отношении каждой изучаемой болезни сводятся к следующим:

· определение медицинской и социально-экономической значимости болезни и ее места в структуре патологии населения;

· изучение распространенности болезни во времени (по годам, месяцам, неделям, дням), по территории и среди различных (возрастных, половых, профессиональных, бытовых, этнических и др.) групп населения;

· выявление причин и условий, определяющих наблюдаемый характер распространения болезни;

· разработка рекомендаций по профилактике и борьбе с данной болезнью;

· формулирование прогноза распространения изучаемой болезни.

Эпидемиологический метод, сформировавшийся в недрах эпидемиологии инфекционных болезней, применен и оказался эффективным при изучении закономерностей распространения среди населения неинфекционной патологии.

Эпидемиологический подход, выявляющий закономерности распространения заболеваний во времени, территориально и среди различных групп населения, позволяет сконцентрировать профилактические мероприятия на времени, предшествующем подъему заболеваемости, на территории, где вероятность её возникновения наиболее высокая, и, наконец, на группах населения, подверженных наибольшему риску заболевания.

Сходство упомянутых целей, задач и метода исследования дало основание некоторым авторам определить эпидемиологию как науку о закономерностях распространения любых болезней среди населения и факторах, определяющих эти закономерности. Вместе с тем, отмечая общность целей, задач и методов исследования эпидемиологии инфекционных и эпидемиологии неинфекционных болезней, нельзя не подчеркнуть того принципиального обстоятельства, что ни цель, ни задачи, ни метод не определяют качественного своеобразия и обособленности каждой науки как самостоятельной отрасли знания.

В клиническом смысле понятие «болезнь» - это лишь наиболее часто встречающееся соотношение определенных клинических симптомов при наличии широкого спектра отклонений от «типичного» течения, обусловленных как индивидуальными особенностями организма, так и особенностями этиологического фактора. Тем не менее, само наличие определенного симптомокомплекса патологических явлений в ответ на воздействие одного и того же возбудителя позволяет осуществлять дифференциальную клиническую диагностику отдельных болезней как самостоятельных нозологических форм.

При инфекционных болезнях это свидетельствует о специфичности возбудителя инфекционного процесса. При этом специфичность возбудителя детерминирует как своеобразие клинической картины инфекционной болезни, так и обособленность ее как нозологической формы. Например, вирус кори всегда вызывает только коревую инфекцию со свойственной только ей клинической картиной инфекционного процесса и никогда не вызывает дифтерию, малярию, сыпной тиф и т. п. Именно поэтому этиологический подход лег в основу выделения инфекционной патологии как качественно своеобразного явления в медицине.

Нельзя также не учитывать, что основные успехи в лечении инфекционных болезней стали возможны в связи с открытием специфической этиотропной терапии (антибактериальные средства, иммунотерапия и др.).

Наконец, успехи в профилактике и борьбе со многими инфекционными болезнями были достигнуты почти исключительно на основе знания этиологических факторов и разработки специфических средств и методов борьбы с ними. Наглядным примером в этом отношении является специфическая иммунопрофилактика инфекций, с помощью которой удалось ликвидировать натуральную оспу, резко снизить заболеваемость полиомиелитом, корью, дифтерией, коклюшем, столбняком и др.

Возбудителям инфекционных болезней, как и всяким живым существам, присущи самовоспроизведение, изменчивость, саморегуляция, размножение, реактивность и другие биологические свойства. Не менее существенным свойством их является феномен паразитизма, главным образом и определяющий сущность всякого инфекционного процесса. Неотъемлемым критерием паразитизма являются патогенное воздействие паразита на хозяина и ответная защитная реакция со стороны организма хозяина.

В самом термине «патогенность» (греч. pathos страдание, болезнь + gennao создавать, производить; син. болезнетворность) не заложено указание на его приложимость только к микроорганизмам. Следовательно, его можно относить к любому фактору, способному вызывать болезнь (например, к химическому веществу, механическому воздействию и т. п.). Можно утверждать, что всякий паразит является патогенным фактором, но не всякий патогенный фактор является паразитом.

Патогенностъ микроорганизмов - это постоянный видовой генотипический признак, характеризующий потенциальную способность их приживаться в тканях организма хозяина и размножаться в них, вызывая патологические изменения. Иными словами, патогенность микроорганизма - это его способность вызывать инфекционный процесс. Таким образом, патогенность микроорганизмов отличается от патогенности факторов любой другой природы своей биологической сущностью, свойственной живому.

Паразитические микроорганизмы обладают рядом видо- и типоспецифических факторов патогенности, которые по функциональному значению подразделяются на следующие группы:

• адгезивные (способствующие прилипанию бактерий к эпителиальным клеткам слизистых оболочек) и инвазивные, т. е. способствующие внедрению в ткани макроорганизма (жгутики бактерий, белки наружной мембраны, ферменты - гиалуронидаза, нейраминидаза, муциназа, фибринолизин и др.);

• устойчивость к защитным факторам организма (капсульные полисахариды и полипептиды; липополисахариды и протеиды клеточной стенки и др.);

• токсические (экзо- и эндотоксины), как проявляющиеся в некротизирующем действии на ткани хозяина в месте локализации паразита, так и обусловливающие специфику общих клинических проявлений болезни;

• оболочечные антигены, расположенные на поверхности микробной клетки, являются основными носителями свойств, определяющих специфичность микроорганизмов: с ними связаны образование и накопление специфических антител в инфицированном организме и др.

Специфическим свойством патогенных микроорганизмов является их органотропностъ (тканевой тропизм), представляющая собой приспособленность к обитанию в среде определенных органов и тканей, выработавшаяся в процессе эволюционного развития. Попадание патогенного микроба в организме не в ту среду, к которой он адаптирован, не сопровождается развитием типично протекающего инфекционного процесса. Не опровергает этого положения известная политропность ряда патогенных микроорганизмов (например, сибирская язва, туляремия, дифтерия и др.), т. е. способность их обитать в различных тканях и органах организма.

Наконец, следует также напомнить, что при инфекционных болезнях возбудитель обычно не только является пусковым механизмом, но и определяет все звенья цепи причинно-следственных связей в патогенезе, т.е. развитие как структурно-функциональных нарушений, так и защитно-приспособительных реакций.

Таким образом, можно утверждать, что качественное своеобразие всего класса инфекционных болезней определяется, в первую очередь, спецификой их причинного фактора, т. е. спецификой живого возбудителя.

В отличие от этого, этиологическим факторам неинфекционных болезней свойственны качественно иные принципиальные особенности:

• во-первых, этиологическими агентами в этих случаях являются разнообразные по своей природе (химические, физические, психогенные, генетические и др.) факторы, общим принципиальным признаком которых является отсутствие феномена жизнедеятельности;

• во-вторых, этиологический фактор не всегда определяет специфику болезни, так как один и тот же этиологический агент подчас способен вызвать различные по своей клинико-морфологической характеристике патологические явления (например, курение табака способно являться «пусковым» фактором как сердечно-сосудистой патологии, так и злокачественных новообразований);

• в-третьих, неинфекционным болезням нередко свойственна полиэтиологичность, т. е. один и тот же клинико-морфологический синдром может вызываться различными по своей природе этиологическими факторами (например, причиной злокачественного роста клеток могут быть ионизирующее излучение, химические канцерогены, вирусы, нарушения гормонального баланса организма и др.). Впрочем, нередко за термином «полиэтиологичность» скрывается лишь незнание истинной этиологии болезни, подменяемое различными гипотезами;

• в-четвертых, конкретные этиологические факторы многих болезней зачастую продолжают оставаться неизвестными или их роль недостаточно доказана (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные новообразования и др.);

• в-пятых, незнание истинной причины ряда заболеваний неинфекционной природы привело к группированию их по наиболее характерным патогенетическим признакам (бронхиальная астма, экзема, коллагенозы, узелковый периартериит и др.);

• в-шестых, недостаточность знаний о некоторых болезнях не позволяет отказаться полностью и от старых классификаций, подчеркивающих межорганные связи при этих болезнях (гепатолиенальный, гепатолентикулярный синдромы и др.).

Таким образом, неинфекционная патология, в отличие от инфекционной, в целом не обладает этиологической, т. е. научно детерминированной нозологией.

Клинический аспект. В клиническом плане существует целый ряд специфических особенностей, свойственных инфекционным болезням и не свойственных неинфекционным. Причем эти особенности присущи практически всем этапам возникновения, развития и угасания патологического процесса

Латентный период. Как известно, болезни любой природы могут характеризоваться наличием начального латентного периода. Поверхностное рассмотрение этого феномена позволило некоторым авторам использовать его в качестве аргумента в пользу тождества болезней различной природы. Между тем, при анализе сущности латентного периода выявляется его принципиальное различие при инфекционных и неинфекционных болезнях.

При инфекционных болезнях сущностью латентной фазы патологического процесса является инкубация возбудителя в зараженном им организме, т. е. адаптации его к среде обитания, завоевание экологической ниши, размножение, накопление и диссеминация его или продуктов его жизнедеятельности в макроорганизме. Этот процесс сочетается с одновременным развертыванием ответных компенсаторно-приспособительных реакций пораженного возбудителем организма. Инкубационный период специфичен для каждой инфекционной болезни, сроки его обычно известны и дисперсия их относительно невелика.

В отличие от этого, при неинфекционных болезнях латентный период не является периодом инкубации возбудителя (инкубационным периодом), а представляет собой лишь период развертывания компенсаторно-приспособительных реакций микроорганизма в ответ на повреждающее действие этиологического фактора. Латентная фаза может существенно варьировать при одной и той же нозологической форме болезни, сроки ее нередко неизвестны и дисперсия их может быть значительной.

Динамика патологического процесса. В клиническом плане наиболее характерной специфической особенностью массы инфекционных болезней, принципиально отличающей их от большинства случаев проявления неинфекционной патологии, являются:

- цикличность течения заболевания, т.е. специфическая последовательность развития, нарастания и убывания симптоматики;

- свойственная инфекционным болезням возможность течения патологического процесса в инаппарантной форме без клинически выраженных проявлений, в виде бессимптомного («здорового») носительства возбудителя.

Реконвалесценция при инфекционных болезнях, как правило, является непосредственным следствием освобождения макроорганизма от возбудителя и продуктов его жизнедеятельности. При неинфекционных же болезнях процесс реконвалесценции обычно непосредственно не связан с «судьбой» этиологического фактора.

Иммунологический аспект. При инфекционных болезнях, в отличие от неинфекционных, может формироваться специфический постморбидный иммунитет. Иными словами, только при инфекционной болезни может происходить специфическая иммунная перестройка организма, выражающаяся в формировании более или менее продолжительной невосприимчивости к повторному воздействию одного и того же типа и вида этиологического агента при новом заражении. При неинфекционных болезнях этот феномен отсутствует.

Основное принципиальное различие патологического процесса при инфекционных и неинфекционных болезнях становится очевидным при анализе экологического аспекта этой проблемы. Дело в том, что в инфекционном процессе заселившая организм хозяина микропопуляция паразита, каждая его особь и ее структурные компоненты взаимодействуют с макроорганизмом и его структурными компонентами, оказывая взаимное влияние друг на друга, претерпевая в результате этого взаимную адаптационную изменчивость и т.п. В отличие от этого, при неинфекционных болезнях полностью отсутствует упомянутый биологический феномен взаимодействия паразита и хозяина, т.е. отсутствует инфекционный процесс. Патологический процесс при этом представляет собой лишь одностороннюю приспособительную реакцию макроорганизма на механическое, химическое, физическое или другое пусковое воздействие того или иного этиологического фактора.

Эпидемиологический аспект. Здесь, прежде всего, необходимо рассмотреть особенности эпидемиологической триады (компонентов элементарной ячейки эпидемического процесса), обеспечивающей распространение инфекционных и неинфекционных болезней, т. е. источника этиологического агента, способов его распространения и восприимчивости к нему населения. Это тем более актуально, что нередко приходится сталкиваться с попытками механического использования понятий, традиционно применяемых в эпидемиологии инфекционных болезней, для характеристики закономерностей возникновения, распространения и прекращения болезней неинфекционной природы.

Источник этиологического агента. Как известно, источник возбудителя инфекционной болезни - это место его естественной жизнедеятельности, откуда он способен передаваться другим людям. Принципиально важно, что речь идет именно о жизнедеятельности, поскольку возбудитель инфекции является живым существом. В отличие от этого, этиологический фактор при болезни неинфекционной природы не является живым существом и поэтому его источник не служит местом естественной жизнедеятельности данного фактора.

Способ распространения этиологического агента. При инфекционных болезнях распространение возбудителя от источника к восприимчивым людям осуществляется посредством специфического механизма с участием специфических путей и факторов передачи. При болезнях же неинфекционной природы отсутствуют как специфические механизмы, так и присущие им специфические пути и факторы передачи этиологических факторов. Иными словами, в распространении неинфекционных болезней не участвует специфический механизм передачи этиологического агента.

При эколого-биологическом подходе со всей очевидностью предстает и принципиальное различие между эпидемическим процессом (т.е. процессом распространения инфекционных состояний в населении) и процессом распространения массовых случаев нарушения здоровья людей неинфекционной природы. Дело в том, что экологобиологической основой эпидемического процесса, так же как и эпизоотического, обусловливающей их качественную обособленность от других явлений материального мира, является паразитарная система, т.е. взаимодействие гетерогенных и изменчивых популяций паразита и хозяина, реализуемое посредством определенного механизма передачи. Отсутствие такой эколого-биологической основы при неинфекционных болезнях в принципе лишает возможности называть процесс их распространения эпидемическим процессом.

Восприимчивость населения. Этот фактор играет существенную роль в возникновении болезней как инфекционной, так и неинфекционной природы. Вместе с тем имеется и принципиальное различие, заключающееся в том, что уровень восприимчивости населения к этиологическим факторам неинфекционных болезней определяется уровнем прослойки, обладающей только неспецифической резистентностью, тогда как степень восприимчивости населения к воздействиям возбудителей инфекционных болезней формируется за счет как неспецифической, так и специфической резистентное.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что фундаментальные понятия эпидемиологии инфекционных болезней обладают качественной специфичностью для этой отрасли научного знания и объективно не могут быть использованы эпидемиологией неинфекционных болезней.

Таким образом, можно констатировать, что термин «эпидемиология» в последние десятилетия одновременно применяется для обозначения исследований закономерностей возникновения, распространения и прекращения качественно разнородных объектов материального мира инфекционных и неинфекционных болезней

Предметом (объектом) исследования эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс (закономерности заражения людей), а также способы его профилактики и борьбы с ним. «Именно эпидемический процесс и присущие ему закономерности и представляют объект, изучаемый эпидемиологией», - указывал Л.В. Громашевский. Следовательно, эпидемиология инфекционных болезней имеет специфический, четко очерченный объект исследования, что и определяет ее качественное своеобразие как самостоятельной научной дисциплины. В связи с этим можно определить, что эпидемиология инфекционных болезней - это наука об объективных закономерностях эпидемического процесса (закономерностях заражения людей) и способах предупреждения возникновения и распространения инфекционных (паразитарных) болезней среди населения.