Хр-ка новых, возвращающихся, внутрибольничных, оппортунистических инф,причины распростр, особ-и эпид процесса

Перед традиционной эпидемиологией инфекционных болезней стоит много

нерешённых проблем. Изменившаяся социально-экономическая обстановка и

ухудшившаяся экологическая ситуация способствовали эволюции эпидемического

процесса многих инфекционных болезней.Многие болезни, близкие, как казалось, к полной ликвидации (например, малярия,холера, туберкулёз), начиная с середины 80-х годов XX века вновь сталипредставлять высокую эпидемиологическую опасность во многих странах мира.

Ситуацию усугубляет растущая устойчивость микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам и дезинфектантам. Из-за устойчивости возбудителей малярии, туберкулёза, менингитов и пневмоний к лекарственным препаратам ежегодно в мире погибают миллионы людей. Широкое бесконтрольное применение антибиотиков вызывает изменение микробного биоценоза человека,

снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам. Ухудшившаяся эологическая обстановка и большие психоэмоциональные нагрузки ривели к значительному увеличению распространённости иммунодефицитов. Следствием этого стали существенное возрастание эпидемиологического значения условно-патогенных микроорганизмов и увеличение частоты заболеваемости оппортунистическими инфекциями (герпетической, ЦМВ-инфекцией, токсо-

плазмозом, микоплазмозами, криптококкозом, криптоспоридиозом и др.).

Причина ≪возвращения≫ многих болезней —

-неблагоприятное влияние комплекса

социально-экономических и экологических факторов

- свёртывание программ иммунизации населения.

большое количество противопоказаний для вакцинации детей, отказ и необоснованные отводы от прививок, широкую кампанию в прессе против вакцинации, массовое применение препаратов с уменьшенным содержанием антигенов (Аг), несоблюдениеь≪холодовой цепи≫. Всё это привело к формированию низкой иммунной прослойки населения и росту заболеваемости инфекционными заболеваниями, вполне управляемыми при помощи средств иммунопрофилактики. Страна пережила эпидемию дифтерии, вспышку полиомиелита, повысилась заболеваемость корью,

коклюшем и эпидемическим паротитом.

Опасность инфекционных болезней связана не только с ≪реставрацией≫ хорошо

известных, но уже порядком забытых заболеваний, но и с появлением новых,

прежде не известных человечеству инфекционных болезней. За последние 20 лет

выявлено более 30 новых болезнетворных микроорганизмов — от исключительно

опасного вируса геморрагической лихорадки Эбола до ротавирусов, становящихся,

как выяснилось, наиболее распространёнными возбудителями диареи у

детей.

Новые инфекций характеризуются:

• тяжёлым течением
• высокой летальностью
• отсутствием надёжных методов диагностики и профилактики.

В последние годы открыт совершенно новый класс возбудителей, характеризующийся

отсутствием носителей генетической информации, но обладающий способностью к репликации. Инфекционный агент белкового происхождения, обозначенный термином ≪прион≫— белковая

инфекционная (частица), вызывает нейродегенеративные заболевания у животных и человека. Изучение прионов и связанных с ними заболеваний — новая проблема, представляющая большой интерес для медицины и ветеринарии.

Среди факторов, способствовавших возникновению новых инфекционных

болезней (возбудителей болезни), можно выделить следующие.

• Экологические изменения, обычно ускоряющие появление инфекционной болезни

посредством контакта людей с природным резервуаром или хозяином

инфекции. Наиболее серьёзное экологическое изменение XXI века — глобальное

потепление. Оно неизбежно вызовет рост инфекционных заболеваний, распространяющихся посредством переносчиков и воды (холеры, малярии, шистосомоза, африканского трипаносомоза, арбовирусных инфекций, жёлтой лихорадки и др.), а также изменение границ естественных ареалов этих инфекций.

• Демографические сдвиги и изменения в поведении людей, позволяющие инфекционным

агентам, циркулирующим в изолированных сельских районах, проникать в большие человеческие популяции городов и распространяться по всему миру (лихорадка Денге, ВИЧ-инфекция, нетрансмиссивные геморрагические лихорадки Эбола, Марбург, Ласса и др.

• Международный туризм и коммерция способствуют разносу возбудителей инфекционных

болезней по всему миру. Однако для того, чтобы возбудитель получил

возможность циркулировать в новом для него регионе, в последнем должны

присутствовать условия, благоприятные для возбудителя (наличие

переносчиков и/или чувствительной популяции, определённые поведенческие

стереотипы и др.).

• Новые технологии в медицине и производстве продуктов питания и других продуктов

биологического происхождения, как правило, увеличивают риск появления новых болезней или формирования необычных для известных возбудителей путей передачи.

Не меньшее значение имеют создание условий для нетрадиционных путей заражения, формирование техногенных очагов, артифициальные пути инфицирования и т.д. (иерсиниозы, ротавирусный гастроэнтерит, ВГВ, ВГС, вспышки диарей, вызванные токсигенными штаммами

кишечной палочки, криптоспоридиоз, прионные инфекции, госпитальные инфекции,

ВИЧ-инфекция и др.).

• Микробные адаптации и изменения либо способствуют образованию новых

эпидемических вариантов возбудителей инфекционных болезней, либо изменяют

патогенез вызываемых ими заболеваний (пенициллиноустойчивые

пневмококки, гонококки, метициллинорезистентные стафилококки, мульти-

резистентные штаммы возбудителя тропической малярии, туберкулёза, ток-

сигенные стрептококки группы А, устойчивые к ванкомицину энтерококки,

резистентные к левомицетину и другим препаратам брюшнотифозные бактерии

и др.)

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) инфекция (ВБИ) - это инфекция, заражение которой происходит в больничных учреждениях; наслаиваясь на основное заболевание, она утяжеляет клиническое течение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболевания, нередко приводя к смерти больного. ВБИ является одной из форм ятрогенных, т.е. связанных с медицинскими вмешательствами, заболеваний. Возбудителями ВБИ могут быть патогенные микробы, например при госпитализации инфекционного больного в соматические отделения, неправильной или несовершенной изоляции больных в инфекционных отделениях, заносе возбудителей в больницы посетителями во время эпидемий. Однако в настоящее время ВБИ в основном встречаются в соматических больницах, т.е. в неинфекционных клиниках и вызываются условно-патогенными микробами (УПМ). Эпидемиология оппортунистических инфекций.Источником инфекции чаще всего является больной человек, - особенно со стертой формой заболевания, или носитель. Наибольшую опасность в эпидемиологическом плане представляет медперсонал больничных учреждений, который может быть носителем госпитальных штаммов УПМ, например стафилококков. Источником инфекции могут служить животные, например больные маститом коровы при стафилококковых токсикоинфекциях и энтероколитах. Иногда источником инфекции служат объекты больничной среды, обильно обсемененные свободноживущими видами УПМ, например псевдомонадами, ацинетобактериями (сапронозы). Таким образом, оппортунистические инфекции в большинстве случаев представляют собой антропонозы, редко - зооантропонозы, иногда - сапронозы.

Поскольку у УПМ отсутствует органный тропизм, они способны поражать любые органы и ткани организма человека, то они могут передаваться различными механизмами и путями.

В связи с очень низкой патогенностью и вирулентностью УПМ восприимчивость к ним крайне низка у лиц с нормальным иммун- ным статусом и повышена у иммунокомпромиссных хозяев.

4.Состояние инф. Заболеваемости в мире и РФ. пид подход к изучению болезней человека. Связь эпидемиологии с другими медицинскими науками. Феномен «айсберга» в эпидемиологии. В последние годы с усилением миграционных процессов россияне все чаще выезжают за рубеж в деловые и туристические поездки. Необходимо отметить, что в разных странах мира, в том числе бывшего СССР существует опасность заражения особо опасными заболеваниями, представляющими серьезную угрозу для здоровья человека.иВ соответствии санитарно-эпидемиологическими правилами в перечень особо опасных инфекционных заболеваний вошли: оспа, холера, чума, Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), желтая лихорадка, геморрагическая лихорадка Хунин (Аргентинская), Мачупо (Боливийская), лихорадка Ласа, болезни, вызванные вирусом Марбург, Эбола, малярия.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения эпидемиологическая ситуация в мире по ряду инфекционных болезней остается нестабильной. Только в течение 2010-2012 г. были отмечены случаи завоза на территорию Российской Федерации малярии, лихорадки Западного Нила, лихорадки Денге, холеры, менингококковой инфекции, более 3 тысяч случаев туберкулеза и других. Холера регистрировалась в 29 странах мира. Продолжается крупная вспышка холеры на пострадавшей от землетрясения территории Гаити, где с октября 2010 года по настоящее время обратилось более 600 тыс. человек, из которых 7,5 тыс. человек погибло. Данная вспышка имеет потенциал для пандемического распространения, в том числе и в связи с изменениями, произошедшими в структуре возбудителя. Эпидемиологическая ситуация по холере осложняется тем, что в современный период в эндемичных очагах этой инфекции (Юго-Восточная Азия, Африка), в том числе на Гаити, возникли нетипичные штаммы V.choleraeО1 биовара «Эльтор» с повышенной вирулентностью.
В 2012 году зарегистрирован 1 случай завоза в Москву холеры из Индии. Благодаря оперативно проведенным противоэпидемическим мероприятиям распространение инфекции на территории города удалось предотвратить.
По данным ВОЗ в сентябре - ноябре 2012 года среди лиц, проживающих или посещавших Саудовскую Аравию, Катар и Индонезию зарегистрировано 9 случаев заболеваний с выделением нового варианта коронавируса, 5 из которых закончились летальными исходами. Клинически заболевания проявлялись тяжелым респираторным синдромом (атипичной пневмонией) с почечной недостаточностью.
Согласно оценке ВОЗ в настоящее время территории 45 стран Африки и 13 стран Южной и Центральной Америки являются эндемичными по желтой лихорадке. Ежегодно в мире регистрируется около 200 000 случаев желтой лихорадки, из них 30 000 заканчиваются летальным исходом.
В 2012 году в Москве зарегистрировано 36 завозных случаев лихорадки Денге. Заражение произошло при посещении Таиланда (27 сл.), Индонезии (4 сл.), Индии (2 сл.), Вьетнама, Бангладеш, Гонконга.
По данным Европейского центра по предотвращению и контролю за заболеваниями, в странах Европейского союза с начала летнего сезона и до начала ноября зарегистрировано более 400 случаев заболеваний лихорадкой западного Нила (далее – ЛЗН) в странах Европейского Союза и на территории сопредельных государств. В 2012 году в Москве зарегистрировано 3 случая Лихорадки Западного Нила. Заражение произошло во время отдыха в Краснодарском крае и Венесуэле.
В 2012 году среди москвичей зарегистрирован 1 летальный случай ребенка 9 лет от пятнистой лихорадки, вызванной R. Conorii (А77.1), заражение произошло при выезде на отдых в Астраханскую область Ежегодно в мире регистрируется от 100 до 300 миллионов в год случаев малярии, из них 90 % в Тропической Африке, где погибает до 1 миллиона человек.
В прошлом году в России было зарегистрировано 86 случаев малярии в 30 субъектах Российской Федерации. В Москве за 2013 год зарегистрировано 17 случаев малярии. Случаи малярии были завезены из 14 стран Африки, в том числе из Камеруна-8 сл., Либерии-7сл., Конго-5сл., Нигерии и Гвинеи по 4сл., из Габон, Гана, Сьерра-Леона, Судан, Мали, Мозамбик, Кот-д'Ивуа́р, Уганда, Гвинея - от 1 до 3 случаев малярии.
Как и в предыдущие годы, отмечается завоз малярии из Индии, Афганистана, Гайаны, Йемена, Мьянмы,Папуа - Новая Гвинея, Перу, Таиланда, Камбоджи.
В Греции с 2011 года отмечен подъем заболеваемости малярией. Греция была в течение 40 лет объявлена страной свободной от малярии. За 10 месяцев текущего года зарегистрированы 16 новых случаев малярии.
В странах Евразии, Африки, Южной Америки, Океании с экваториально-тропическим климатом широко распространены инфекционные и паразитарные заболевания, многие из которых не встречаются или стали редкими в Российской Федерации. Теплый влажный климат способствует длительному выживанию микроорганизмов в окружающей среде, активному выплоду насекомых и гельминтов.
Тропические инфекции часто сопровождаются поражением кишечника, кожи, глаз, различных систем и органов человека, нередко протекают в тяжелой форме и трудно поддаются лечению.

Эпидемиология связана со многими медицинскими науками, особенно тесно с микробиологией, с паразитоло­гией, которая наряду с другими вопросами изучает роль живых переносчиков инфекционных болезней и хранителей возбудителей инфекции; с иммуноло­гия. Большое значение имеет также связь эпидемиологии с кли­никой инфекционных болезней. Издавна установи­лась связь между эпидемиологией и гигиена. Эпидемиология связана также с биологией, организацией здравоохранения, меди­цинской статистикой и другими дисциплинами.

Феномен айсберга а эпидемиологии — бессимптомные формы инфекции в группах населения, где имеют место или имелись манифестные случаи болезни. В зависимости от фазы процесса эпидемического различают: предэпидемическую циркуляцию возбудителя, эпидемическое распространение и постэпидемическое сохранение его. Кроме того, выделяют транзиторное (характерно для скрытой циркуляции) и резидентное носительство.

5. Цели и задачи эпидемиологии. Понятие «эпидемиологии инфекционных болезней», «эпидемиологии неинфекционных болезней». «Возникающие» инфекции. Причинная обусловленность болезней.

Современная эпидемиология имеет следующие цели:

• изучение распространения популяций возбудителей, распределения и масштабов распространения болезней в человеческих популяциях; получение данных, необходимых для планирования, проведения и оценки мероприятий по профилактике и борьбе с болезнями (для резкого снижения одних и полной ликвидации других на определенных территориях и в глобальном масштабе);
• идентификация этиологических факторов в патогенезе болезней;

Основные задачи эпидемиологии:

• изучение распространения заболеваемости в группах населения, установление причинно-следственных связей между заболеваемостью и индивидуальными, временными и территориальными параметрами, т.е. выявление: а) групп риска; б) времени риска; в) территорий риска; планирование, проведение и оценка эффективности профилактических мероприятий по недопущению возникновения инфекционных заболеваний или противоэпидемических для локализации и ликвидации их в случае возникновения, а также для полной ликвидации некоторых из них на определенных административных территориях и во всем мире; определение существующих и будущих потребностей в службах здравоохранения;
• разработка критериев, которые могут быть использованы в виде показателей для оценки качества работы служб здравоохранения; определение надежности эпидемиологической информации.

Сходство и различие эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней

· Эпидемиологические исследования помогли установить роль курения в раз витии рака лёгких, расшифровать многие генетические заболевания крови, изучить распространённость серечно-сосудистых и профессиональных заболеваний, разработать профилактические программы при различных хронических заболеваниях и, наконец, сформировать государственную политику охраны здоровья населения.

· Общность целей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний заключается в выявлении закономерностей возникновения, распространения и прекращения заболеваний человека, а также определении направлений профилактических мероприятий.

· Задачи эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней совпадают:

· определение медицинской и социально-экономической значимости болезни и её места в структуре патологии населения;

· изучение закономерностей распространения болезни во времени (по годам, месяцам и т.п.), территориально и среди различных (возрастных, половых, профессиональных, бытовых, этнических и др.) групп населения;

· выявление причинно-следственных связей заболеваемости;

· разработка рекомендаций по оптимизации профилактики данной болезни.

«Возникающие» инфекции см. вопрос №3!

Причинная обусловленность болезней. Основные цели эпидемиологии как познавательной деятельности - описание заболеваемости населения, выявление причин и механизма возникновения, развития и распространения болезней, разработка и оценка качества и эффективности мер по снижению заболеваемости и профилактике заболеваний.

Причина болезни- событие, условие, свойство или комбинация этих факто ров, играющих важную роль в возникновении той или иной патологии. Причина логически предшествует заболеванию. Причину расценивают как «достаточную», если она неизбежно вызывает или инициирует болезнь, и как «необходимую», если при её отсутствии развитие болезни невозможно. Достаточная причинаредко бывает единичным фактором, она часто объединяет несколько компонентов. Например, курение - один из компонентов достаточной причины развития рака лёгких. Само по себе курение не считают достаточной причиной для возникновения этой болезни (некоторые люди, курившие на протяжении 50 лет, раком лёгких не страдают), для этого необходимы и другие факторы, по большей части ос тающиеся неизвестными. Однако прекращение курения приводит к снижению доли этой патологии в популяции, даже если другие компоненты причины остаются без изменений.

Каждая достаточная причина в качестве компонента включает необходимую причину.Например, при расшифровке вспышки пищевой токсикоинфекции (ПТИ) было установлено, что употребление двух блюд могло привести к возникновению сальмонеллёзного гастроэнтерита. В данном случае необходимая причина - присутствие бактерий в обоих блюдах или в одном из них. Причинным следует считать только тот фактор, без которого болезнь не может возникнуть ни при каких обстоятельствах. При отсутствии патогенных микроорганизмов соответствующие болезни не могут развиться, даже при особо благоприятных условиях для заражения и готовности организма к развитию патологического процесса.

Болезни неинфекционного генеза обычно бывают вызваны разнообразными по своей природе причинами (химическими, физическими, психогенными, генетическими и др.), и в то же время один-единственный фактор, например курение, может стать непосредственной причиной многих болезней. Эффект от двух или более одновременно действующих причин часто бывает большим, чем это можно было бы ожидать при суммировании эффектов от каждой причины в от дельности. Это явление, называемое взаимодействием,можно проиллюстрировать на примере курящих лиц, контактировавших с асбестовой пылью. Риск раз вития рака лёгких в этой группе гораздо выше, чем в том случае, когда просто суммируются риск, связанный только с курением, и риск, появляющийся только от вдыхания асбестовой пыли.

На воздействие причинного фактора организм отвечает системой защитных реакций, определяющих возможность клинического проявления болезни. Первичное и основное звено развития болезни - повреждение. При инфекционной болезни повреждение макроорганизма начинается с изменения строения и свойств различных молекул в клетках тканей, где размножаются микроорганизмы, при этом клетки могут погибать. Но развитие, течение и исход инфекционной болезни в значительной степени, кроме процессов повреждения, определяет реактивность организма. Инфекционная болезнь развивается в условиях неспособности организма предотвратить нарушения, вызываемые возбудителем. Инфекционную болезнь может вызывать один возбудитель, и в таких случаях говорят о моноинфекции. Иногда инфекционное заболевание бывает результатом действия двух или нескольких микроорганизмов (микст-инфекция). С другой стороны, некоторые болезни возникают лишь при условии значительного снижения реактивности макроорганизма, вызванного генетическими или внешними фактора ми. Так, СПИД развивается у ВИЧ-инфицированных лиц на фоне выраженного иммунодефицита с присоединением оппортунистических инфекций или ново образований.

Термин «фактор риска»обычно используют для обозначения факторов, ассоциирующихся с риском развития болезни, но недостаточными для того, чтобы вызвать её. Некоторые факторы риска (например, курение) ассоциируются с не сколькими болезнями, а некоторые заболевания (например, ишемическая болезнь сердца) - с несколькими факторами риска. С помощью эпидемиологических исследований можно дать количественную оценку относительного значения каждого фактора в возникновении той или иной болезни, а также оценить эффективность проводимых профилактических программ по устранению каждого из этих факторов. Кроме того, эпидемиологический подход наиболее эффективен в установлении причинно-следственных отношений возникновения массовых не инфекционных заболеваний и открывает возможности для поиска средств предупреждения и нейтрализации воздействия на здоровье населения негативных факторов внешней среды.

Выяснение причины болезнипредполагает следование определённому набору «принципов установления причинности».

Причинно-следственная связь однонаправлена: причина -? следствие, а не наоборот.

· Обязательное условие - причина всегда предшествует следствию.

· Убедительность ассоциации - подтверждение причины различными данными.

· Последовательность - несколько исследований дают одинаковые результаты.

· Степень выраженности ассоциации - вычисление коэффициента риска.

· Зависимость «доза - ответ» - увеличение действия причинного фактора ассоциируется с увеличением эффекта.

· Доказательство «от противного» - устранение возможной причины приводит к снижению риска заболевания.

6. Эпидемиологические исследования –основа эпидемиологии. Типы эпид. иследований, их характеристика и организация проведения

Типы эпидемиологических исследований

1. Обсервационное исследование (исследование без преднамеренного

вмешательства со стороны исследователя).

2. Экспериментальное исследование — сравнительное исследование

при преднамеренном вмешательстве в одну из исследуемых групп
(рандомизированный клинический эксперимент).

К обсервационному типу эпидемиологических исследований относятся:
1.1. Описательное.
1.2. Аналитическое (наиболее известными являются одномоментное, когортное и исследование типа «случай-контроль»

Описательный тип эпидемиологического исследования Описание является первым этапом любого эпидемиологическогоисследования и дает ответ на вопросы «кто?», «где?» и «когда?»
заболел. Выявляются временные тенденции заболеваемости, сезонность («когда?»), распределение заболевших по месту жительства,рождения, работы, получения медицинских услуг («где?»), полу, возрасту, расе, семейному и социально-экономическому положению(«кто?») и т.п. Однако чтобы ответить на вопрос «почему?», одного описания уже недостаточно. Требуется проведение аналитического или экспериментального исследования, на котором и происходит подтверждение или исключение гипотез о наличии причинно-следственных связей.

Одномоментное исследование — обследование населения(в целом или отдельных групп) на определенный момент времени с целью изучения распространенности (prevalence) того или иного заболевания.Изучение частоты встречаемости заболеваний в популяцииможет быть основной целью данного типа исследования, в связи с чем его также часто называют prevalence-study — исследование распространенности. Однако одномоментное исследование может
являться также и составной частью исследования другого типа.Источником информации в исследованиях данного типа являются опросы,медицинские обследования населения.

Когортное исследование, направленное на определение частоты новых случаев (incidence) в исследуемой популяции.При этом формируется когорта — группа лиц без признаков заболевания на момент исследования, и в течение определенного периода наблюдения регистрируются новые случаи возникновения того или иного заболевания.Время наблюдения может быть от нескольких дней до нескольких десятков лет.В качестве источников информации могут использоваться данные медицинской документации, записи актов гражданского состояния, опросы, медицинские обследования.Несмотря на то что нередко в литературе когортные исследования называют «проспективными», они могут быть и ретроспективными. В этом случае когорта условно формируется «в прошлом» — это могут быть люди, в N-ном году работавшие на конкретном предприятии или проживавшие в конкретном районе. При помощи стандартных мето-
дик — выкопировок из медицинской документации, записей актов гражданского состояния и опросов, — выявляются изменения в их состоянии здоровья, уже произошедшие к моменту начала исследования. Ретроспективные когортные исследования удобны, поскольку значи-
тельно экономят время.Определение распространенности и частоты новых случаев в популяции может быть как основной целью исследования, так и промежуточной задачей. В последнем случае разница в уровнях заболеваемостив двух и более исследуемых группах используется как доказательствовлияния какого-либо этиологического фактора либо как критерий эффективности различных лечебно-диагностических мероприятий и профилактических программ. В частности, когортное исследование бывает чаще направлено не только и не столько на регистрацию первичной
заболеваемости, как на поиск причин и факторов риска, т.е. на доказательство этиологических гипотез.Таким образом, в качестве примеров можно выделить:

• контингенты населения, сформированные с учетом влияния этиологических факторов, факторов риска возникновения патологии
• контингенты (15 групп) населения РФ, наблюдающиеся длительный период, включенные в состав банка данных о здоровье населения по специальной программе;

• комплексные социально-гигиенические исследования заболеваемости, приуроченные к периоду переписи населения;

• декретированные контингенты населения по данным диспансеризации (предварительных и периодических осмотров): дети, подростки, студенты, беременные, работающие на предприятиях;

• группы населения, опрошенные с помощью анкет или интервью (анамнестический метод);

• контингенты, отобранные для изучения распространенности патологий среди популяции (болезни системы кровообращения, ново-
образования, болезней органов дыхания, сахарный диабет); для
изучения заболеваемости среди отдельных групп (только мужчин,
женщин, лиц умственного труда и т.д.).

Эпидемиологические исследования бывают

· единовременными,

· перспективными либо

· ретроспективными.

Любой показатель заболеваемости должен соответствовать

следующим требованиям:
• быть надежным,
• объективным,
• чувствительным (реагировать на изменения),
• точным.

со случайно отобранной контрольной группой и наличием воздействия со стороны