Студопедия.Орг Главная | Случайная страница | Контакты | Мы поможем в написании вашей работы!  
 

Эталон решения задачи №1. После второго этапа диагностического поиска наиболее вероятным диагнозом представляется желчнокаменная болезнь



После второго этапа диагностического поиска наиболее вероятным диагнозом представляется желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, фаза стихающего обострения. В пользу этого диагноза говорят отягощенный семейный анамнез по желчнокаменной болезни, длительно повышенный вес больной (ожирение является важным фактором риска желчнокаменной болезни, в особенности у женщин до 50 лет), характер и локализация болей (ноющие боли в правом подреберье), их связь с приемом жирной и острой пищи, эффект от спазмолитиков (но-шпа). При осмотре выявляются симптомы поражения желчного пузыря – положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. О фазе стихающего обострения говорит отсутствие у больной клинических признаков острого воспалительного процесса, нормальная температура тела.

Лабораторные анализы в данном случае малоинформативны. Отсутствие признаков холестаза указывает на обструкцию желчных путей на момент обследования, но не исключает ее в прошлом. В пользу наличия у больной стихающего воспалительного процесса говорит практически нормальный уровень лейкоцитов (9100/мкл, формула без особенностей), в сочетании с умеренно повышенной СОЭ (22 мм/час) и концентрацией фибриногена (4,82 г/л), а также небольшая гипер-γ-глобулинемия (23%).

Выявление при УЗИ увеличенных размеров желчного пузыря (4 см в поперечнике), уплотнения и утолщения его стенок, УЗ-признаков конкрементов желчного пузыря (эхоплотные структуры в его просвете) подтверждает диагноз желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита. Отсутствие признаков отека стенки желчного пузыря («двойной контур») позволяет исключить острый процесс в стенке пузыря.

Проведение ЭГДС у данной больной позволило исключить у нее наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или дуоденита, которые могут служить причиной «типичных» для холецистита болей в правом подреберье и нередко сочетаются с хроническим холециститом.

Учитывая повторные клинические проявления заболевания у больной хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью, методом выбора является операция холецистэктомии после достижения ремиссии заболевания. В связи с большим размером камней, попытки их растворения с помощью препаратов желчных кислот, вероятнее всего, окажутся безуспешны. Проведение литотрипсии сопряжено с рецидивом камней у 10-15% больных в течение 2 лет, даже при постоянном приеме препаратов желчных кислот.

Задача №2.

Больная С., 32 лет, предъявляет жалобы на озноб, слабость, головную боль, разбитость, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, возникшие вчера вечером, после потребления жирного мяса, и с небольшими перерывами продолжавшиеся всю ночь. Боли усиливаются при перемене положения тела, поворотах.

Известно, что у старшей сестры в 44 года был диагностирован калькулезный холецистит.

В возрасте 7 лет больная перенесла гепатит А, после чего в течение нескольких лет отмечала эпизоды болей в правом подреберье после жирной пищи, иногда сопровождавшиеся рвотой. В 18 лет при анализе желчи, полученной при дуоденальном зондировании, выявлено большое количество лейкоцитов в порциях В и С. Неоднократно лечилась в санаториях (Трускавец, Железноводск), принимала желчегонные препараты. Со слов больной, при повторных УЗИ желчных путей «выявлялся песок». Чувствовала себя удовлетворительно. В анамнезе у пациентки 5 беременностей, завершившихся нормальными срочными родами. В настоящее время пациентка беременна, срок 18 недель.

Объективно: гиперстенического телосложения, повышенного питания (индекс массы тела 33), кожные покровы чистые, иктеричность склер, температура тела 39ºС. Печень не выступает из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, пальпация резко болезненная. Резко положительные симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера, Мэрфи, Лепене. Живот слегка вздут. Селезенка не пальпируется.

В анализе крови: лейкоциты 15100/мкл, ПЯ 11%, СЯ 53%, Лимф 19%, Мон 12%, Эоз 5%. эритроциты 4200 млн/мкл, гемоглобин 121 г/л, тромбоциты 290 000/мкл, СОЭ 17 мм/ч. Билирубин общий 2,6 мг/дл, прямой 0,5 мг/дл. Фибриноген 4,82 г/л. Общий белок 82 г/л, Альбумин 5,6 г/л. АЛТ 24 МЕ, АСТ 18 МЕ, Г-ГТ 160 МЕ, ЩФ 380 МЕ/л.

При эзофагогастродуоденоскопии гастроэзофагальный рефлюкс, другой патологии не выявлено.

При УЗИ органов брюшной полости: печень немного увеличена (+1 см), контуры ровные, паренхима обычной эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, ductus choledochus 6 мм. Желчный пузырь увеличен до 5 см в поперечнике, стенки утолщены, выявляется «двойной контур», УЗ-симптом Мюсси. В шейке желчного пузыря эхоплотная тень размером 1,5 см. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность нормальная. Панкреатический проток не расширен.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.





Дата публикования: 2015-02-28; Прочитано: 2834 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!



studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2024 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.005 с)...