Эталон решения задачи №2. На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб больного и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной

На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб больного и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной области, имеющий весьма характерные особенности: «ранние» боли в эпигастральной области.Боли имеют сезонность-ухудшение самочувствия наблюдается в весеннее-осенний период. Такой характер болевого синдрома, с большей долей вероятности характерен для язвенной болезни с локализацией в желудке. Согласно анамнезу длительность болевого синдрома и диспепсии около 3-х лет заболевание носит хронический характер. В настоящее время, учитывая нарастание болевого, диспепсического синдромов, похудания можно говорить об обострении заболевания. Следовательно, информация, полученная на 1 этапе диагностического поиска, весьма ценная для диагностики. Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: Язвенная болезнь с локализацией в желудке в фазе обострения.

На 2 этапе диагностического поиска, обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых, что является косвенными признаками обострения заболевания (ограничение приема пищи и возможно незначительные хронические кровопотери из язвы). Локальная болезненность в подложечной области делает диагноз наиболее достоверным и характерна для фазы обострения язвенной болезни.

На 3 третьем этапе диагностического поиска инструментальные исследования позволили уточнить ряд важных особенностей заболевания. В частности, имеет место умеренная нормохромная анемия, что находит свое объяснение при ЭГДС, а именно, наличие язвы по малой кривизне 6х8мм, а в глубине язвы сгусток крови, что свидетельствует о состоявшемся умеренном желудочно-кишечном кровотечении. Учитывая локализацию язвы, для исключения малигнизации была проведена биопсия из краев язвы. Признаков малигнизации при исследовании выявлено не было, обнаружен НР в небольшом количестве.

Таким образом, окончательный клинический диагноз будет сформулирован следующим образом: Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией на малой кривизне в фазе обострения.

Лечение: стол № 1.

Больному показана четырехкомпонентная 7 дневная схема лечения: омепрозол 20мг 2 раза в день (утром и вечером, не позднее 20 часов), коллоидный субцитрат висмута 120мг 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-й раз перед сном, метронидозол 250мг 4 раза в день после еды, амоксициллин по 500мг 4 раза в день.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии следует продолжить лечение еще в течение 7 недель омепрозолом 40мг в сутки. С последующей постепенной отменой препарата, еще в течение 2-х недель прием омепрозола 20мг.

Задача №3.

Больной 25 лет, обратился в приемный покой больницы с жалобами на тошноту, общую слабость, сердцебиение, повышенное потоотделение, частый, плохо оформленный стул черного цвета. Ранее считал себя здоровым человеком, хотя иногда беспокоили ночные, «голодные» боли, изжоги, периодически принимал соду, к врачам не обращался. Вчера вечером появилась тошнота, рвоты не было, развилась резкая слабость, ощущение озноба. Ночью почти не спал. В течение ночи 5-6 раз наблюдался стул черного цвета, неоформленный. Утром слабость усилилась, появились сердцебиения, головокружения. Самостоятельно обратился в приемное отделение больницы по месту жительства. При осмотре: состояние средней тяжести, кожа бледная, влажная, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, пульс 112 уд. в мин, слабого наполнения. АД – 90 и 60 мм рт.ст. Живот вздут, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены.

Проведите диагностический поиск. Назначьте необходимые дополнительные исследования и обоснуйте их назначение.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.

«ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ»

Задача №1.

Больная К., 48 лет, предъявляет жалобы на практически постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, а также при физической нагрузке, перемене положения тела.

Из семейного анамнеза известно, что мать, 72 лет, перенесла операцию холецистэктомии, отец страдал мочекаменной болезнью, умер в возрасте 68 лет от инсульта. Больная в возрасте 17 лет перенесла операцию аппендэктомии, в 45 лет операцию дистанционной литотрипсии по поводу камня левого мочеточника. С возраста 25 лет отмечает повышенный вес, варикозное расширение вен нижних конечностей.

В течение последних 10-15 лет у больной возникают эпизоды ноющих болей в правом подреберье после жирной и острой пищи. По этому поводу не обследовалась, боли купировала приемом но-шпы, анальгина, баралгина. Диету не соблюдала. Настоящее ухудшение в течение последних 2 недель: после употребления большого количества жирной, жареной пищи появились описанные выше боли, иногда сопровождающиеся тошнотой, ознобом. Прием но-шпы, анальгетиков оказывает кратковременное действие.

Объективно: повышенного питания (98 кг при росте 164 см), температура тела 36,6С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, край закруглен, умеренно болезненный при пальпации. Положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. Селезенка не пальпируется.

В анализе крови: лейкоциты 9100/мкл, формула без особенностей, эритроциты 4500 млн/мкл, гемоглобин 135 г/л, тромбоциты 250 000/мкл, СОЭ 22 мм/ч. Билирубин общий 1,0 мг/дл, прямой 0,3 мг/дл. Холестерин общий 222 мг/дл. Фибриноген 4,82 г/л. Общий белок 82 г/л. Альбумины 53%, α1-глобулины 3%, α2-глобулины 7%, β-глобулины 14%, γ-глобулины 23%. АЛТ 25 МЕ, АСТ 24 МЕ, Г-ГТ 36 МЕ.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости кишечник умеренно вздут, в остальном – без патологии.

При эзофагогастродуоденоскопии выявляются признаки умеренно выраженного очагового гастрита, дуоденита, заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок.

При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен (до 4 см в поперечнике), с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря большое количество эхоплотных структур размерами до 2,5 см. Ductus choledochus 6 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.