Эталон решения задачи №2. На первом этапе диагностического поиска мы отмечаем, что у больной 67 лет с длительным анамнезом артериальной гипертонии

На первом этапе диагностического поиска мы отмечаем, что у больной 67 лет с длительным анамнезом артериальной гипертонии, ранее страдавшей стенокардией II ФК, отмечено развитие длительного повторного приступа стенокардии, не купировавшегося после применения нитратов. Безусловно, боль в грудной клетке у женщин часто не рассматривается как имеющая ишемический генез, однако в данном случае мы имеем сочетание таких факторов риска как возраст и высокая артериальная гипертензия. Поэтому в данном случае в первую очередь следует рассматривать данное состояние как проявление ишемической болезни сердца; учитывая длительность приступа в первую очередь необходимо думать о развитии инфаркта миокарда.

На втором этапе диагностического поиска при осмотре обращает на себя внимание повышенное АД (190/110 мм рт.ст.), соответствующее 3 степени артериальной гипертонии. Других патологических проявлений выявлено не было, однако это не противоречит диагнозу ишемической болезни сердца.

На третьем этапе диагностического поиска на ЭКГ выявляются изменения в виде глубоких отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V2-V5. Данные изменения могут являться проявлением инфаркта миокарда без зубца Q передней стенки левого желудочка. В то же время, такая же ЭКГ картина может соответствовать постинфарктному кардиосклерозу после ранее перенесенного инфаркта миокарда без зубца Q. Подтвердить наличие свежего некроза миокарда в данном случае можно только по повышению уровня сердечных маркеров.

Таким образом, предварительный диагноз можно сформулировать как ИБС: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., очень высокого риска.

Диагноз острого коронарного синдрома установлен на основании клинической картины и ЭКГ признаков, атеросклероз аорты и коронарных артерий является фоновым заболеванием для ИБС. Стадия ГБ установлена на основании выявления ИБС (ассоциированного клинического состояния), степень повышения АД – по уровню максимально повышенного давления (в данном случае, систолического), степень риска при 2 степени повышения АД – очень высокий при наличии любого ассоциированного клинического состояния (в данном случае, ИБС).Общие мероприятия заключаются в соблюдении постельного режима, назначении ингаляции кислорода. Лекарственная терапия должна включать: купирование болевого синдрома (учитывая невысокую интенсивность болевого синдрома, в качестве начальной терапии могут быть использованы ненаркотические аналгетики – например, кеторолак 100 мг внутривенно), прием аспирина (250-300 мг сублингвально). Учитывая сохраняющийся при поступлении болевой синдром и повышение АД, целесообразно применение нитратов внутривенно (через дозатор лекарственных средств) в дозе 2-8 мг/час до достижения целевого уровня АД. Также необходимо продолжение терапии бета-адреноблокаторами.

Для уточнения диагноза необходимо определение уровня сердечных маркеров (МВ-КФК, тропонина) через 6-12 часов после приступа. В дальнейшем необходимо проведение Эхо-КГ для уточнения локальной и глобальной сократимости миокарда, наличия гипертрофии миокарда у пациентки с АГ. После купирования острого эпизода пациентке необходимо продолжить постоянную плановую терапию, включающую бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин и статины. Крайне важно достичь нормализации АД. Эффективность антиангинальной терапии оценивается по результатам нагрузочной пробы. При сохранении стенокардии к терапии могут быть добавлены пролонгированные нитраты. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда без Q зубца, повышен риск повторного инфаркта миокарда в той же зоне в течение ближайшего года. В связи с этим, если у пациентки будет выявлено повышение уровня тропонина или МВ-КФК, следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения реваскуляризации.

Задача №3.

Больной П., 72 лет, госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в связи затяжным приступом загрудинной боли. Болевой приступ возник около 5 ч утра, боль иррадиировала в область левой лопатки. Пациент самостоятельно принял 6 таблеток нитросорбида, без эффекта.

В течение последних 8 лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей IIФК (по классификации CCS). Постоянной антиангинальной терапии не получает, при возникновении приступов загрудинных болей принимает изосордиба динитрат (10-20 мг под язык). В течение последних 12 лет страдает артериальной гипертонией, с максимальным повышением АД давления до 200/120 мм рт.ст. Субъективно повышение АД не ощущает, антигипертензивные препараты не принимает. Курит в течение 50 лет по 20 сигарет в день. Отец пациента умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда, мать пациента умерла в возрасте 82 лет от онкологического заболевания, страдала артериальной гипертонией.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,2ºС, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Рост – 182 см, масса тела – 74 кг. Частота дыхания – 22 в мин., в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие жужжащие хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, систолический шум над проекцией аорты, проводящийся на сосуды шеи, ЧСС – 92 в мин., АД – 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

В анализах крови: гемоглобин – 15,7 г/л; эритроциты – 4,9 млн.; гематокрит – 39%; лейкоциты – 5,3 тыс.; п/я – 1%; с/я – 65%; лимфоциты – 25%; эозинофилы – 4%; моноциты – 5%; СОЭ – 15 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 137 мг/дл; креатинин – 1,4 мг/дл; общий билирубин – 0,9 мг/дл.

На ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС – 90 в мин., полная блокада левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ, зарегистрированной в поликлинике, нарушений внутрижелудочковой проводимости не было.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.

«ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ»

Задача №1.

Больная А., 56 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 200/120 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что матери пациентки 77 лет, страдает гипертонической болезнью, дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Отец умер в возрасте 54 лет от обширного инфаркта миокарда. Образование высшее, работает менеджером высшего звена в крупной компании. Гинекологические заболевания отрицает, менопауза в 51 год. Курит до 1 пачки сигарет в день в течение 20 лет, ежедневно употребляет 1-2 стакана красного вина.

Головные боли беспокоят с 50 лет, с того же времени при случайных измерениях отмечалось повышение АД до 160-170/90-95 мм рт. ст. Не обследовалась, по совету знакомых нерегулярно принимала коринфар (нифедипин), каптоприл (капотен). Ухудшение состояния в течение последних 2-3 месяцев в связи со значительным эмоциональным перенапряжением.

При осмотре состояние удовлетворительное. Рост 163 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Отеков нет. Частота дыхания 14 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 190/110 мм рт. ст., ЧСС – 112 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательных с обеих сторон.

В общем анализе крови: гемоглобин 110,3 г/л, СОЭ 12 мм/ч, лейкоциты 5,5 тыс./л, формула не изменена. В биохимическом анализе крови: общий белок 6,9 г/дл, альбумин 4,2 г/дл, креатинин 1,2 мг/дл, глюкоза 112 мг/дл, мочевая кислота 5,4 мг/дл, общий билирубин 0,7 мг/дл, натрий-137,1 мэкв/л, калий-5,1 мэкв/л. Триглицериды 180 мг/дл, общий холестерин 320 мг/дл.

В общем анализе мочи: рН 5,0, удельный вес 1014, белок, сахар, ацетон – нет. Лейкоциты 1-3 в п/зр., эритроциты 0-0-1 в п/зр., цилиндры – нет. Слизь, бактерии – немного.

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. Высокие зубцы R в отведениях V5 и V6, глубокие зубцы S в отведениях V1 и V2. Признаков нарушения ритма и проводимости нет.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.