Эталон решения задачи №2. На первом этапе диагностического поиска доминирующие жалобы связаны с поражением сердечно-сосудистой системы (учащенное сердцебиение

На первом этапе диагностического поиска доминирующие жалобы связаны с поражением сердечно-сосудистой системы (учащенное сердцебиение, одышка, отеки). При сборе анамнеза обращает внимание отягощенная наследственность по артериальной гипертонии, а также курение и работа, связанная со стрессом, что является факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Больной длительно страдает артериальной гипертонией, получает каптоприл с недостаточным эффектом. Прежде всего, следует обсуждать связь доминирующих жалоб с устойчивым повышением артериального давления. В то же время, наличие одышки и отеков голеней не укладывается только в клиническую картину артериальной гипертонии и заставляет задуматься о наличии хронической сердечной недостаточности в рамках «гипертонического сердца» или иных заболеваний миокарда. Условия возникновения одышки (ходьба на 300-500 м) позволяют говорить о хронической сердечной недостаточности II ФК по NYHA.

На втором этапе диагностического поиска объективно выявляются тахикардия, высокие значения артериального давления (170/95 мм рт. ст.), что соответствует 2 степени повышения АД; при аускультации определяется акцент II тона над аортой — признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения. Индекс массы тела (ИМТ) составляет 22,8, т.е. у больного нет избыточной массы тела. Пастозность голеней и стоп может указывать на наличие хронической сердечной недостаточности с застоем в большом круге кровообращения (2Б стадия по Стражеско-Василенко).

Длительное относительно благоприятное течение заболевания, отягощенный анамнез, анамнестическая эффективность монотерапии свидетельствуют, наиболее вероятно, об эссенциальной артериальной гипертонии (гипертонической болезни).

Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом: Артериальная гипертония 2 степени повышения АД. Хроническая сердечная недостаточность 2Б стадии, II функционального класса. Для уточнения диагноза (определения стадии, степени риска) необходимо выполнить следующие дополнительные методы обследования:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

3.ЭКГ

4.Рентгенография грудной клетки

5.Осмотр глазного дна

6.УЗИ органов брюшной полости

7.Эхокардиография

8.Определение липидного спектра и уровня триглицеридов

На третьем этапе диагностического поиска выявлен ряд лабораторно-инструментальных признаков поражения органов-мишеней (левый желудочек, почки, глазное дно). На ЭКГ и при ЭхоКГ определяется гипертрофия левого желудочка, что позволяет говорить о развитии «гипертонического сердца». В анализе мочи выявлены следы белка и микрогематурия, а в анализе крови определяется повышение уровня креатинина и умеренная гиперкалиемия — признаки хронической почечной недостаточности в рамках гипертонического поражения почек. Учитывая прогностическую значимость гипертонической нефропатии, эта лабораторная находка позволяет классифицировать гипертоническую болезнь как III стадию. Гипертоническое поражение почек является одним из т.н. сопутствующих клинических состояний, которое обусловливает очень высокий сердечно-сосудистый риск (риск 4). При фундоскопии определяется гипертонический ангиосклероз сетчатки — характерное поражение при длительно существующей артериальной гипертонии. Кроме того, у больного имеется гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, что является также серьезным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и требует медикаментозной коррекции.

Таким образом, клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III ст. (гипертоническая нефропатия), 2 степени повышения АД, очень высокого риска (риск 4). Хроническая сердечная недостаточность 2Б ст по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA. Хроническая почечная недостаточность. Гиперлипидемия.

В рамках углубленного обследования больному показано проведение пробы Реберга (оценка уровня скорости клубочковой фильтрации), суточное мониторирование артериального давления.

Лечение должно быть направлено как на нормализацию артериального давления, так и на коррекцию сопутствующих состояний и факторов риска. Необходим отказ от курения. Больному следует рекомендовать низкосолевую и гиполипидемическую диету (ограничение животных жиров и легко усваиваемых углеводов, увеличение в рационе овощей и фруктов). В рамках медикаментозной терапии показано назначение ингибиторов АПФ (снижение АД, лечение ХСН, воздействие на гипертрофию левого желудочка, нефропротекция), тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (снижение АД, предупреждение задержки жидкости в рамках отечного синдрома при ХСН), невысоких доз β-адреноблокаторов (снижение АД, воздействие на тахикардию, лечение ХСН). Кроме того, с учетом гиперхолестеринемии и почечной недостаточности показана терапия статинами.

Задача №3.

Больная В., 34 лет, госпитализирована в клинику с жалобами на периодически возникающие чувство тяжести в затылочной области, головокружение; раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, бессонницу.

Матери пациентки 55 лет, с 40-42 лет отмечает эпизоды повышенного АД. Отец страдал гипертонической болезнью, умер после острого нарушения мозгового кровообращения в возрасте 46 лет. Образование высшее, работает синхронной переводчицей в туристической фирме. Более 10 лет курит по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет. Гинекологические заболевания отрицает.

До последнего года считала себя практически здоровым человеком. Около месяца назад после значительного эмоционального перенапряжения, связанного с работой, стала отмечать периодические головные боли и головокружение. Появилась утомляемость, снизилась работоспособность, нарушился сон. Обратилась в клинику для обследования.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 170 см, масса тела 56 кг. Кожные покровы обычного цвета, влажные. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, акцент II тона над аортой. АД 170/90 мм рт. ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательных с обеих сторон. Неврологических знаков не выявлено.

В общем анализе крови: гемоглобин 110,3 г/л, эритроциты 4,3 млн./л, СОЭ 7 мм/ч. Лейкоциты 4,7 тыс./л, лейкоцитарная формула не изменена, тромбоциты 208,5 тыс./л. В биохимическом анализе крови: общий белок 6,9 г/дл, альбумин 4,3 г/дл, креатинин 0,9 мг/дл, глюкоза 98 мг/дл, мочевая кислота 7,6 мг/дл, общий билирубин 0,9 мг/дл, натрий 141,2 мэкв/л, калий 4,2 мэкв/л. Триглицериды 137 мг/дл, общий холестерин 130 мг/дл.

В общем анализе мочи: рН 5,0, белок, сахар, ацетон – нет. Лейкоциты ед. в преп., эритроциты – нет. Слизь, бактерии – немного.

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 72 уд/мин. Блокада правой ножки пучка Гиса. Признаков гипертрофии левого желудочка нет.

При осмотре глазного дна: ангиопатия сетчатки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.

«НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА»

Задача №1.

Больной Б., 74 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружения, эпизоды кратковременной потери сознания, которые возникают без предшествующих симптомов, внезапно, на перебои в работе сердца, приступы сжимающих болей за грудиной без иррадиации, возникающие при ходьбе на расстояние более 150 мм и проходящие в покое. Приступы сжимающих болей за грудиной при значительных нагрузках (быстрая ходьба на расстояния более 1 км) стали беспокоить около 3 лет назад, самостоятельно купировались в покое. Не обследовался и не лечился. Два месяца назад стали беспокоить нечастые перебои в работе сердца, в связи с чем эпизодически принимал анаприлин с небольшим эффектом; кроме того, отметил появление общей слабости, головокружений, трижды терял сознание (впервые – после приема 20 мг анаприлина, в дальнейшем без видимой причины), что сопровождалось получением небольших травм (ссадин и ушибов). Боли за грудиной стали возникать при значительно меньших нагрузках, чем ранее. Госпитализирован после очередного эпизода потери сознания.

При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция гиперстеническая. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Отеков нет. ЧД 18 в минуту, дыхание с жестким оттенком в базальных отделах, хрипов нет. Сердце: левая граница по левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет. ЧСС 46 ударов в минуту, на фоне правильного ритма выслушиваются преждевременные сокращения (до 6 в минуту), АД 130 и 80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень +1 см по правой среднеключичной линии.

В ан. крови Нв 13,7 г%, эритр. 4,2 млн., лейк. 7,5 тыс., тромб. 243 тыс., СОЭ 11 мм/час, об. белок 6,9 г%, альб. 4,2 г%, креатинин 1,2 мг%, азот мочевины 18 мг%, общий билирубин 0,8 мг%, триглицериды 169 мг/дл, общий холестерин 328 мг/дл, ЛНП 197 мг/дл, глюкоза 113 мг%. В ан. мочи рН 6, уд. вес 1016, белка, сахара, ацетона нет, эритр. 0-01 в поле зрения, лейк. единичные в перпарате.

ЭКГ прилагается.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: ритм синусовый, ЧСС днем 42-117/мин. (ср. 58/мин.), ЧСС ночью 35-64/мин. (ср. 50/мин.). Желудочковая политопная экстрасистолия - всего 2130, в т.ч. 34 куплета, 11 эпизодов бигеминии; наджелудочковая экстрасистолия - всего 847. Преходящее удлинение интервала PQ максимально до 0,28 с., 13 эпизодов АВ блокады II степени 1 типа (периодики Самойлова-Венкебаха), с 16 до 18 часов – повторные эпизоды АВ блокады 2:1 и 3:1 с максимальной паузой 3,2 с. Анализ ST-T: депрессия сегмента ST до 0.2 мВ в левых грудных отведениях, что сопровождалось отметкой о болях.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Что послужило причиной развития обмороков и ухудшения состояния больного в течение последних 2-х месяцев?

2. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз у данного больного.

3. Какое мероприятие является первоочередным в данной клинической ситуации и какого клинического эффекта можно от него ожидать?

4. Какие исследования и с какой целью необходимо дополнительно выполнить данному больному в плановом порядке?

5. Какова оптимальная тактика лечения больного на данный момент и в последующем?