Эталон решения задачи №2. На первом этапе диагностического поиска среди жалоб пациентки можно выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (субфебрилитет

На первом этапе диагностического поиска среди жалоб пациентки можно выделить обусловленные общевоспалительным синдромом (субфебрилитет, общая слабость, повышенная утомляемость) и суставным синдромом (артралгии коленных суставов). Обращает на себя внимание связь появления данных жалоб с ангиной (стрептококковая инфекция) и «летучий» характер артралгий. Возможным предрасполагающим фактором является работа в холодном помещении. На этом этапе диагностического поиска однозначно сформулировать диагностическую концепцию не представляется возможным. Среди обсуждаемых заболеваний необходимо учитывать дебют одного из системный заболеваний соединительной ткани, ревматоидный или реактивный артриты, однако характера суставного синдрома, связь со стрептококковой инфекцией прежде всего заставляют исключать острую ревматическую лихорадку. В настоящий момент мы имеем лишь два малых признака (артралгия и лихорадка), поэтому при осмотре особое внимание следует уделить исследованию сердечно-сосудистой системы с целью выявления признаков кардита (большой признак).

На втором этапе диагностического поиска выявляется приглушение сердечных тонов, выявленное при аускультации, тахикардия, тихий систолический шум на верхушке. Впрочем, систолический шум у молодой пациентки может быть и функциональным, в связи с чем необходима тщательная аускультация сердца в положениях стоя, лежа на спине и левом боку. Других проявлений заболевания, за исключением подтверждения артралгий (боли при активных и пассивных движениях в коленных суставах) и субфебрилитета, выявить не удалось. Таким образом, после осмотра больной предварительный диагноз: острая ревматическая лихорадка (кардит, артралгии, лихорадка), I-II степени активности (с учетом умеренной выраженности симптомов), кажется наиболее вероятным, но далеко не единственным.

На третьем этапе диагностического поиска, в общем анализе крови обращают на себя внимание неспецифические острофазовые изменения (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение СРБ). Существенным является обнаружение повышенного титра антител к стрептококку (дополнительный признак острой ревматической лихорадки). На ЭКГ существенных изменений (за исключением тахикардии) не выявлено. В план обследования необходимо также включить эхокардиографию с целью выявления признаков кардита- возможное расширение камер сердца, необнаруженное с помощью перкуссии, уточнение причин систолического шума на верхушке (митральная регургитация).

Таким образом, после проведенного обследования мы имеем: 1) Нерезко выраженные признаки кардита, 2) Артралгии, 3) Лихорадку, 4) Анамнестическую связь перечисленных признаков со стрептококковой инфекции и повышенный титр антител к стрептококку, 5) Неспецифические острофазовые изменения в общем анализе крови.

Сочетание данных признаков делает наиболее вероятным клинический диагноз: острая ревматическая лихорадка (кардит, атралгии, лихорадка), II степени активности.

Пациентке необходима госпитализация, соблюдение постельного режима, диета с ограничением соли, углеводов и увеличением белка.

Учитывая невысокую активность ревматического процесса, глюкокортикостероиды в настоящее время не показаны. Следует назначить нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия 150 мг/д или индометацин в аналогичной дозе) в сочетании с препаратами, снижающими желудочную секрецию (блокаторы Н2-гистаимновых рецепторов или блокаторы протонной помпы), с учетом возможного ульцерогенного действия НПВС. При затяжном характера заболевания рекомендуется добавление аминохинолиновых препаратов (плаквенил, делагил). Учитывая недавнюю ангину необходимо продолжение антибиотикотерапии. Препаратами выбора при острой ревматической лихорадке являются антибиотики пенициллинового ряда, однако учитывая аллергическую реакцию на них у нашей больной, возможно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин), либо цефалоспоринов (последние- с осторожностью, учитывая возможную перекрестную аллергическую реакцию с пенициллинами).

В дальнейшем показано проведение вторичной профилактики. Отсутствие возможности назначения пролонгированных пенициллинов, заставляет использовать макролиды осенью и весной, а также при контакте с инфекционными больными, переохлаждениях, в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. Необходимо также подумать о смене места работы с учетом неблагоприятных условий труда, повышающих риск повторных атак ревматизма.

Задача № 3.

Больная П., 15 лет, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры до субфебрильных цифр (максимально до 37,4 °С), изменение походки, нарушение почерка, появление непроизвольных движений лица и рук, лабильность настроения.

Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Родители и младший брат здоровы. Учится в 9 классе школы. В детстве перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит.

1 месяц назад перенесла ангину. Лечилась дома. После возобновления обучения в школе учителя отметили ухудшение почерка, повышенную лабильность настроения. В дальнейшем присоединились нарушение походки, подергивание руками и головой, иногда - непроизвольное высовывание языка. В вечернее время отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Обращает на себя внимание повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка. Выполнение почерковых и пальценосовой проб затруднено. В позе Ромберга неустойчива. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Суставы визуально не изменены, при пальпации и выполнении движений безболезненны. В легких хрипов нет. ЧД 16/мин. Перкуторно левая граница сердца по средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС 100/мин, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В анализе крови: лейкоциты 11 х109/л, п/я 4%, с/я 78%, гемоглобин 120 мг/дл, эритроциты 4,5 х1012/л. СОЭ 18 мм/ч.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

«ПОРОКИ СЕРДЦА»

Задача №1.

Больная С, 46 лет, поступила в клинику с жалобами на интенсивную боль, похолодание правой голени, возникшие около двух часов назад без видимой причины, одышку при умеренных физических нагрузках (подъем по лестнице на 1 -2 этажа), ночной кашель с отделением небольшого количества мокроты, периодически возникающее при нагрузках ощущение учащенного сердцебиения, ноющие боли в области сердца, купирующиеся приемом валидола. В детстве однократно перенесла двустороннюю гнойную ангину, в дальнейшем чувствовала себя удовлетворительно. С 30 лет стала отмечать одышку при физических нагрузках, которая постепенно нарастала. С 35 лет стали беспокоить приступы учащенного неритмичного сердцебиения, которые купировались введением новокаинамида. От предложенного оперативного вмешательства отказывалась. Принимала аллапинин, верошпирон, эналаприл, тромбо-АСС с некоторым эффектом. За месяц до поступления в клинику развился затяжной приступ учащенного сердцебиения, который бригаде СМП не удалось купировать обычной дозой новокаинамида. Было рекомендовано заменить аллапинин на обзидан, в остальном лечение продолжить. Заметно наросла одышка, появился влажный кашель по ночам.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожа правой голени холодная, бледная, пульсация на тыльной артерии стопы не определяется. Голени и стопы пастозны. Число дыханий 20 в минуту, дыхание жесткое, в базальных отделах справа выслушиваются единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Правая граница сердца по правому краю грудины, верхняя - по верхнему краю III ребра, левая - по левой средне-ключичной линии. Пальпируется пульсация в 3-4 межреберье слева от грудины. ЧСС 96 ударов в минуту, ритм неправильный, дефицит пульса 14 в минуту. I тон на верхушке несколько усилен, определяется акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. На верхушке выслушиваются шум между I и II тонами, проводящийся в левую подмышечную область, и шум после II тона, который усиливается в положении лежа на левом боку. АД 110 и 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: Нв 13,5 г%, эритр. 4,1 млн., лейк. 4,9 тыс., лейк. формула не изменена, тромб. 195 тыс., СОЭ 7 мм/час, об. белок 7,8г%, альбумин 4,1 г%, глюкоза 101 мг%, креатинин 1,2 мг%, общий билирубин 1,0 мг%, прямой билирубин 0,2 мг%, СРБ +, латекс тест отрицательный, АСЛО ниже 200 ед. На рентгенограммах грудной клетки сосудистый рисунок легких усилен, по левому контуру увеличены 2-я и 3-я дуги, в первой косой проекции пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается.

Дайте письменный ответ на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск

2.После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Нужно ли проводить дополнительные исследования (если нужно, то какие), какую информацию

Вы ожидаете получить от этих исследований?

4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.