Эталон решения задачи №2

На I этапе диагностического поиска анализируя жалобы больного на резкое затруднение дыхания преимущественно выдоха, приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой можно выделить основной клинический синдром – бронхообструктивный. У больного имеются также факторы риска – профессиональная деятельность, связанная со вдыханием раздражающих веществ; курение в течение многих лет (10 п/лет), отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, наличие аллергических реакций на пищевые продукты и анестетики. Ухудшение состояния отмечено на фоне респираторной инфекции, а развитие тяжелого бронхообструктивного синдрома связано, вероятно, с аллергической реакцией на ампициллин. Следует отметить, что некоторое улучшение состояния больного отмечено после применения бронхолитиков и ГКГ (преднизолона). Таким образом, после 1 этапа диагностического поиска наиболее вероятной причиной развития бронхообструктивного синдрома является обострение бронхиальной астмы у больного, имеющего как внутренние (генетическая предрасположенность), так и внешние (ОРВИ, воздействие аллергенов) факторы для возникновения заболевания. Вместе с тем, после 1 этапа диагностического поиска нельзя исключить и другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (хронический обструктивный бронхит и др.)

На 2 этапе диагностического поиска выявляются резко выраженные признаки бронхообструктивного синдрома – дистанционные свистящие хрипы, резкое ослабление дыхания, большое количество сухих свистящих хрипов при аускультации. Бочкообразная грудная клетка, а также коробочный звук при перкуссии легких выявляют наличие эмфиземы легких, как осложнения заболевания. Отмечена реакция на бронхиальную обструкцию со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия до 100 уд. в мин.

3 этап диагностического поиска в полной мере позволяет подтвердить предполагаемый диагноз бронхиальной астмы. Наличие эозинофилии крови (13%) является проявлением общей аллергической реакции организма, эозинофилы в мокроте, кристаллы Шарко-Лейдена подтверждают аллергическое поражение бронхов. Рентгенологическое исследование легких выявляет признаки эмфиземы легких (уплощение купола диафрагмы и повышение воздушности легочной ткани) – легочного осложнения бронхиальной астмы. Проведенная ФВД выявляется признаки выраженной бронхиальной обструкции (ОФВ1 – 53%, что подтверждает наличие тяжелой бронхиальной астмы), а изменения показателей ОФВ1 после ингаляции бронхолитика (> 15%) выявляют обратимость бронхиальной обструкции. Таким образом, для постановки диагноза имеются следующие основные диагностические критерии: наличие приступов удушья, сопровождающихся появлением свистящих хрипов; генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (по данным ФВД); наличие эозинофилов в мокроте, а также отсутствие других заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику. Имеются также и дополнительные критерии заболевания: клинико-аллергологический анамнез, отягощенная наследственность, эозинофилия крови.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, тяжелого течения в фазе обострения. Эмфизема легких.

Лечение: Учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, больному целесообразно назначить небулайзерную терапию: β2-адреномиметики короткого действия (вентолин 5 мг 4 раза в сутки), ингаляционные глюкокортикостероиды 4 мг/сутки (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день), оксигенотерапия. Необходимо также назначение муко-секретолитиков (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно также назначение антигистаминных препаратов (лоратадин).

После купирования обострения заболевания, больному необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сутки) в сочетании с пролонгированными β2-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вд 2 раза в день. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Больному необходимо постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. После достижения ремиссии заболевания необходимо проведение аллергологического обследования для выявления наиболее значимых аллергенов.

Задача №3.

Больной Д., 46 лет, сварщик, поступил в клинику с жалобами на приступы удушья до 3-4 раз в сутки в дневное и ночное время, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке, заложенность носа, обильное отделяемое из носа. Из анамнеза известно, что с детства беспокоит заложенность носа, усиливающаяся в весенний период. К врачам не обращался, самостоятельно использовал сосудосуживающие капли с эффектом. В течение 20 лет курит по 1 пачке сигарет в день. Последние 5 лет часто болеет ОРЗ (3-4 раза в год). Ухудшение состояния в течение 2-х месяцев, когда после контакта с масляной краской впервые возник приступ затрудненного дыхания, прошедший самостоятельно. К врачам не обращался. 2 недели назад заболел ОРЗ, появился кашель, вновь стало беспокоить затрудненное дыхание. Лечился самостоятельно без эффекта. Последнюю недели появились приступы удушья как в дневное, так и ночное время, которые больной купирует ингаляциями сальбутамола. Для обследования и лечения поступил в клинике

При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД 18 в мин. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких при аускультации над всей поверхностью выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы в большом количестве. Тоны сердца ритмичные ЧСС 86 в мин, ритм правильный, шумов нет. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

При исследовании крови: гемоглобин 130 г/л; эритр. 4,5 млн.; лейк. 4,5 тыс; сегм. 63%, эоз. 12%, лимфоциты 21%; мон. 4%, СОЭ 12 мм/час. В общем анализе мокроты: консистенция вязкая, характер слизисто-гнойный, лейкоциты – 20-40 в п/зр, эритроцитов нет, эозинофилы 40-60 в п/зр.; спирали Куршмана – 1-3 в препарате; кристаллы Шарко-Лейдена – 3-5 в препарате, эластические волокна, атипичные клетки, БК не найдены. При рентгенологическом исследовании легких: повышение воздушности легочной ткани, уплотнение стенок бронхов. Исследование ФВД: ЖЕЛ 90%; ОФВ1 68%; МОС25 82%; МОС50 64%; МОС75 46%. После ингаляции 40 мкг атровента: ОФВ1 92%; МОС25 86%; МОС50 78%; МОС75 68%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

«ПЛЕВРИТЫ»

Задача №1.

Больной В., 32 лет обратился в приемное отделение клиники 15 февраля с жалобами на повышение температуры тела до 38,5º С, одышку, сухой кашель, интенсивные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле.

Заболел остро 7 дней назад, когда внезапно повысилась температура тела до 39,0º С, появилась головная боль, сухой кашель. Самостоятельно принимал жаропонижающие (аспирин, парацетамол) без существенного эффекта. На третий день заболевания появился насморк, небольшие боли при глотании. Через 5 дней болезни температура снизилась до 38,5º С, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании и кашле.

При осмотре: Состояние средней тяжести. Отмечается небольшое отставание правой половины грудной клетки при дыхании. В легких жесткое дыхание, над нижними отделами правого легкого выслушивается интенсивный скребущий шум на вдохе и выдохе. АД=110/70 мм рт. ст., ЧСС = 120 уд/мин, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены.

В анализе крови: лейкоциты — 13,5 х 109/л, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 28%, лимфоциты — 53%, СОЭ — 28 мм/ч. При рентгенографии органов грудной клетки свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.