Эталон решения задачи №2. На 1 этапе диагностического поиска выявляется ведущий клинический синдром – бронхитический (кашель с отделением значительного количества зеленоватой мокроты)

На 1 этапе диагностического поиска выявляется ведущий клинический синдром – бронхитический (кашель с отделением значительного количества зеленоватой мокроты), а также синдром общевоспалительных изменений (повышение температуры тела до субфебрильных цифр). Из анамнеза заболеваний известно, что больной имеет факторы риска для развития заболеваний дыхательной системы – длительный стаж курения, частые переохлаждения. Заболевание несомненно носит хронический прогрессирующий характер, причем протекает с ежегодными обострениями, требующими назначения антибиотиков. Проводимая терапия антибактериальными препаратами является эффективной при обострении болезни. Таким образом, после 1 этапа ДП наиболее вероятным наличие у больного хронического бронхолегочного заболевания, возможно хронического гнойного бронхита, однако нельзя исключить также и другие болезни, имеющие сходную клиническую симптоматику (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез органов дыхания, пневмония и т.д.)

На 2 этапе диагностического поиска подтвержден синдром общевоспалительных изменений (температура тела составляет 37,7 °С). Выявлены изменения при аускультации легких: наличие сухих жужжащих хрипов над всей поверхностью легких характеризует воспалительный процесс в крупных и средних бронхах. Появление коробочного звука при перкуссии, свидетельствует о развитии эмфиземы легких, как осложнения заболевания. При объективном обследовании больного не найдено изменений со стороны других органов и систем, что делает маловероятным другие заболевания.

Окончательный диагноз возможно, установить лишь после третьего этапа диагностического поиска - получения результатов лабораторно-инструментального обследования. Обнаруживается лабораторный синдром общевоспалительных изменений – появление «острофазовых показателей» - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (лейкоциты – 12тыс., палочкоядерные – 6%). Исследование мокроты обнаруживает резко выраженную местную воспалительную реакцию – характер мокроты гнойный, большое количество лейкоцитов и макрофагов. Рентгенологическое исследование легких вывило неспецифические изменения в виде уплотнения стенок бронхов, характеризующее наличие хронического воспалительного процесса в бронхах. Исследование ФВД обнаруживает незначительное снижение ЖЕЛ, что характеризует хроническое течение заболевания. Проба с бронхолитиком отрицательная (прирост ОФВ1 – 1%), имеющаяся незначительно выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ1 – 78%) обусловлена наличием отека слизистой оболочки бронхов, скоплением бронхиального секрета и носит необратимый характер. Проведенное лабораторно-инструментальное обследование позволило достоверно исключить другие заболевания, имеющие схожую клиническую симптоматику (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, рак и др.)

Клинический диагноз: Хронический гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема легких.

На основании диагноза, установленного в клинике, больному необходимо проведение лекарственной терапии, включающей в себя применение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры (до получения результатов посева мокроты необходимо ориентироваться на наличие в мокроте грмм-положительных диплококков). Лекарственная терапия должна включать в себя также применение муколитических средств, целесообразно назначение физиотерапевтического лечения - массажа, дыхательной гимнастики. Необходим отказ больного от курения, общеукрепляющая терапия.

Задача № 3

Пациентка 33 лет, преподаватель начальной школы, жалуется на кашель с небольшим количеством вязкой мокроты белого цвета. Кашель возникает во время частых простудных заболеваний в холодное время года и сохраняется в течение 2-3 месяцев в течение последних 5 лет. На этом фоне сохраняется субфебрильная температура тела 37,1-37,2 °С, слабость, потливость. Пациентка не курит. Настоящее ухудшение после перенесенной ОРВИ, сохраняется кашель с небольшим количеством вязкой светлой мокроты.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное, температура тела 37,1°С, кожные покровы влажные, цианоза нет. Над легкими перкуторно - ясный легочный звук, при аускультации - жесткое дыхание. ЧДД - 18 в мин. ЧСС - 70 в мин. АД - 110 и 70 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.

В общем анализе крови: эритр. - 3,8 млн., Нв - 130 г/л. Лейкоциты - 8,8 тыс., п/я - 3%, с/я - 43%, лимф. - 45%, моноц - 7%, эоз. — 2%. В анализе мокроты: лейкоциты - 20-30 в п/зр, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена и эозинофилы не определяются. Рентгенография органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, корни структурны.

ФВД: ЖЕЛ - 84%, 0ФВ1 - 82%, МОС 25 - 94%, МОС 50 - 82%, МОС 75 86%.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.

«БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА»

Задача №1.

Больная М., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки), приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие как в дневное, так и в ночное время ежедневно, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа. Сестра пациентки страдает полипозным риносинуситом, у матери больной пищевая аллергия в виде крапивницы на цитрусовые. Пациентка работает вязальщицей на текстильном предприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В течение последних лет отмечает частые ОРЗ – 2-3 раза в год. В анамнезе отмечены аллергические реакции на прием ампициллина – заложенность носа, слезотечение; цитрусовые и клубника – крапивница. Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет беспокоит практически постоянная заложенность носа, 2 года назад диагностирован полипозный риносинусит, проведена полипотомия носа. Год назад после перенесенного ОРЗ у больной длительно сохранялся приступообразный кашель. Состояние ухудшилось весной, в апреле впервые развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина. В последующем больная самостоятельно принимала антигистаминные препараты, эуфиллин с эффектом. Последнее ухудшение вновь после ОРЗ, резко возросла частота приступов удушья в дневное, появились ночные приступы. Для обследования и подбора терапии больная поступила в клинику.

При поступлении: состояние относительно удовлетворительное, ЧД 22 в мин., на коже кистей – экзематозные бляшки. Носовое дыхание резко затруднено. Отмечается диффузный «теплый» цианоз. При перкуссии легких – коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

При исследовании крови: гемоглобин 120 г/л; эритр. 4,5 млн., ЦП 0,79; лейк. 8,0 тыс.; сегм. 63%. лимф. 21%; эоз. 13%; мон. 3%., СОЭ 10 мм/час. Анализ мокроты общий: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты 1-5 в п/зр; эозинофилы 20-40-60 в п/зр; эритрицитов нет; спирали Куршмана – 1-3 в препарате, кристаллы Шарко-Лейдена – 5-7 в препарате; атипичные клетки, эластичные волокна, БК не найдены. Исследование ФВД: ЖЕЛ 84%; ОФВ1 55%; МОС25 66%; МОС50 42%; МОС75 38%;. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ1 84%; МОС25 68%; МОС50 59%; МОС75 58%. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки – очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, определяется уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1.Проведите диагностический поиск.

2.После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

4.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

5.Назначьте лечение и обоснуйте его.