Объем ЛАЭ

Под медиастинальной ЛАЭ при РП понимают удаление пищевода с первичной опухолью в блоке ("en bloc") с клетчаткой средостения. При этом предполагается иссечение клетчатки корней лег­ких, грудного лимфатического протока и непар­ной вены на протяжении. При необходимости про­изводят широкую резекцию медиастинальной пле­вры, перикарда.

Медиастинальный лимфатический регион пред­ставлен наддиафрагмальными лимфоузлами (№111), нижнегрудными параэзофагеальными (№ 110), задними медиастинальными (№ 112), среднегрудными параэзофагеальными (№108), бифур­кационными (№107), трахеобронхиальными (№109), верхнегрудными параэзофагеальными (№105), правыми и левыми паратрахеальными (№ 106, в том числе вдоль правого возвратного нер­ва и субаортальными). При выполнении медиасти­нальной ЛАЭ сохраняют правую и левую бронхи­альные артерии, сердечные и легочные ветви блуж­дающего нерва, оба возвратных нерва, сосудистый футляр трахеи. Оптимальным доступом для выполнения медиастинальной ЛАЭ является правосторонняя торакотомия в V межреберье.

Абдоминальный лимфатический регион пред­ставлен перигастральными узлами, расположен­ными в связочном аппарате желудка (паракардиальными №1-2, малой кривизны №3); и чревными, залегающими вдоль чревного ствола и его основ­ных ветвей - собственно чревными (№9), левыми желудочными (№7), общими печеночными (№8), селезеночными (№11). Такой объем абдоминаль­ной ЛАЭ является стандартным и предельно ради­кальным для РП. Лучший доступ - верхняя сре­динная лапаротомия.

Под шейной ЛАЭ при РП понимают двустороннее прицельное удаление глубоких шейных (№102, в том числе паратрахеальных и параэзофагеаль-ных), внутренних яремных (№103) и надключич­ных лимфоузлов (№104). Обычно при выполне­нии ЛАЭ на шее используют воротниковый (U-образный) разрез с пересечением левой кивательной, грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц с обеих сторон. Другие мышцы, щитовидную железу, крупные сосуды и нервы сохраняют. Грудной проток перевязывают и иссекают на протяжении вместе с лимфоузлами. За рубежом шейная ЛАЭ выполняется специализиро­ванной бригадой хирургов параллельно с абдоми­нальным этапом операции.

Вопрос о необходимости двусторонней шейной ЛАЭ как дополнения к торакоабдоминальной диссекции дискутируется в современной литературе. По сообщениям некоторых японских хирургов частота, поражения шейных узлов при раке грудного отдела пищевода достигает 36,7% и их удаление улучшает выживаемость (Kato, 1993). Напротив, Skinner (1991) не считает шейную ЛАЭ обязатель­ным компонентом расширенной ЛАЭ при РП, по­скольку она не увеличивает длительную выживае­мость и сопряжена с риском повреждения струк­тур шеи. По мнению автора, удаление лимфоузлов шеи необходимо лишь при РП верхнегрудного и шейного отделов. Он подчеркивает, что частота пареза голосовых складок после трехзональной ЛАЭ достигает 14,3%- По данным других авторов, частота повреждения возвратного нерва может со­ставлять 21%.

Вопрос о необходимости шейной ЛАЭ при РП грудной локализации не решен, хотя позиция ее сторонников выглядит достаточно аргументиро­ванной и с анатомической, и с онкологической то­чек зрения. В основу расширенных радикальных вмешательств при РП положен объем трехзональ­ной ЛАЭ, полностью соответствующий границам регионарного метастазирования. Сегодня счита­ется доказанной возможность метастатичес­кого поражения шейных лимфоузлов даже при РП дистальной локализации. Однако данные об улучшение выживаемости при столь распространенном процессе выглядят неубедительно. Для однозначного решения это­го вопроса необходим собственный опыт предель­но радикальных вмешательств.