БИЛЕТ 3. 1.При лабораторных исследованиях материалом служат соскобы кожи, волосы, чешуйки, корочки с пораженных или периферических участков кожи

1.При лабораторных исследованиях материалом служат соскобы кожи, волосы, чешуйки, корочки с пораженных или периферических участков кожи, не подвергавшейся лечению.Для исследования следует брать мацерированный отслаивающийся эпидермис по переферии очагов. У пузырьков и пузырей исследуют покрышки, срезаемые стерильными ножницами. При сквамозной форме исследуют чешуйки, соскабливаемые с очагов.Роговые массы ногтевых пластинок соскабливают скальпелем,ортрезают ножницами по свободному краю ногтя, либо собирают на стекло после обработки бормашиной. Пат. Материал замачивают в 20-30% р-ре щелочи-гидроксид натрия. Накрыв препарат покровным стеклом,его осторожно подогревают над пламенем горелки и микроскопируют сухой системой микроскопв под большим увеличением.Грибы рода Trichophyton при микроскопическом исследовании обнаруживают в виде прямых гифов мицелия с перегородками, лежащими параллельными рядами по длине волоса. Споры одноклеточные, круглые, овальные, расположены муфтами или цепочками у основания волоса. Грибы рода Microsporum под микроскопом представляют собой круглые одноклеточные, резко преломляющие свет споры, расположенные, как правило, беспорядочно внутри волоса и на его поверхности.Культуральная диагностика пат. Материал помещают на пит.среду Сабуро(пептон 10 г, глюкоза 40 г, агар-агар 20г вода 1л) в специальных бактериологических лабораториях.Для подавления бактериальной флоры добавляют левомицитин по 100ЕД на 1мл среды, для подавления плесневой флоры дезертомицин по 0,1 мг на 1 мл среды. Рост культуры наступает на 4-5 день.Через 1-2 нед определяется ряд отличий по цвету нижней стороны колонии. малиновая T. Rubrum, коричневая T.interdigitale. Для дифференциальной диагностики дерматомикозов широко применяют люминесцентный метод. Он основан на свойстве грибов рода Microsporiim флюоресцировать. При ультрафиолетовом облучении пораженные волосы дают ярко-зеленое свечение. Техника исследования следующая: животное ставят в темное помещение на расстоянии 20 см от лампы ПРК-4 или другого источника со светофильтрами, пропускающими ультрафиолетовое излучение. Исследуют только (материал), который не обрабатывали медикаментами. Пораженные микроспориями волосы дают хорошо видимое свечение, а при поражении трихофитонами свечения не бывает.

2. Этиология и патогенез. Красная волчанка представляет собой полигенное генетическое заболевание, провоцируемое различными экзогенными (вирусы, медикаменты, травмы, стресс, влажный холод и др.) и эндогенными (гормональные нарушения, аборт, роды) факторами. Об аутоиммунном патогенезе красной волчанки свидетельствует наличие различных аутоантител в крови и тканях больных. Среди них наибольшее значение имеют антитела к нативной ДНК, антиядерные антитела, антинуклеопротеиновые антитела, клетки красной волчанки; антитела к эритроцитам, тромбоцитам, кардиолипину, а также циркулирующие и фиксированные в тканях иммунные комплексы. Дискоидная и диссеминированная красная волчанка – хроническое кожное заболевание, характеризующееся тремя основными признаками: эритемой, гиперкератозом и атрофией. Поражается преимущественно кожа лица, реже – волосистой части головы, верхней части груди, спины и пальцев рук. Процесс начинается с появления одного или нескольких розовых или ярко-красных пятен. При дискоидной форме пятна постепенно увеличиваются и превращаются в более или менее инфильтрированные бляшки. На их поверхности, начиная с центра, развивается гиперкератоз, вначале фолликулярный, в форме небольших шипиков, в дальнейшем – разлитой. Постепенно почти вся поверхность бляшки покрывается плотными, с трудом удаляемыми чешуйками. Лишь на периферии остается свободная от роговых наслоений красная, нередко слегка возвышающаяся в виде валика кайма. При снятии чешуек на их нижней поверхности обнаруживаются шипики. Соскабливание чешуек болезненно. Типична локализация этой формы красной волчанки на коже носа и щек, где она часто приобретает очертания бабочки. При диссеминированной форме первоначально возникшие пятна не имеют тенденции ни к значительному росту, ни к инфильтрации. Достигнув определенной величины, они останавливаются в росте. На их поверхности также возникает гиперкератоз в виде белых, с трудом удаляемых чешуек, соскабливание которых вызывает болезненность. Количество очагов различно; они беспорядочно рассеяны на коже лица, изредка возникают на ушных раковинах, на коже верхней части груди и спины. По прошествии более или менее длительного времени начинается разрешение очагов. Оно возникает в их центре, постепенно распространяется к периферии и заканчивается образованием рубцовой атрофии. При диссеминированной форме атрофия обычно поверхностна, порой едва заметна; при дискоидной представляется в форме значительного истончения кожи, которая собирается в складки, наподобие папиросной бумаги, и имеет белый цвет, или в форме грубых, несколько вдавленных в кожу, слегка пигментированных обезображивающих рубцов. При локализации красной волчанки на пальцах рук здесь образуются фиолетовые пятна с очажками гиперкератоза и атрофии. При локализации на красной кайме губ – слегка инфильтрированные, резко отграниченные участки, окрашенные в фиолетово-красный цвет и покрытые небольшим количеством с трудом удаляемых чешуек; в местах перехода очагов поражения на слизистую оболочку образуется серовато-белая каемка. В дальнейшем, начиная с центральной части, развивается атрофия. Глубокая красная волчанка. Крайне редкая форма глубокой красной волчанки, проявляющаяся одним или несколькими плотными бессимптомно протекающими узлами, которые чаще всего возникают на голове и руках. Кожа над узлами обычно нормальная, иногда имеются проявления типичной дискоидной красной волчанки. Глубокая красная волчанка часто провоцируется травмой кожи. При разрешении узлов возможно появление участков атрофии кожи. Течение дискоидной и диссеминированной красной волчанки отличается большой длительностью и склонностью к обострениям и рецидивам, которые часто возникают на местах ранее бывших поражений, на фоне рубцовой атрофии или в их окружности. Общее состояние больных не нарушено. Диагностика красной волчанки должна быть комплексной с учетом клинических, гистологических, иммунологических и других лабораторных данных. Для выявления системного характера процесса особое значение имеют иммунологические исследования (иммунофлюоресцентное исследование пораженной и непораженной кожи и выявление характерных для системной красной волчанки изменений в крови: клеток красной волчанки, антиядерных антител, антител к нативной ДНК). Лечение и профилактика дискоидной и диссеминированной красной волчанки включают следующие мероприятия. 1. Психотерапия.2. Исключение инсоляции и травматизации кожи.3. Мазевая терапия с фторированными кортикостероидами под пленку в сочетании с приемом препаратов никотиновой кислоты и инъекциями глюконата кальция. Введение в очаги хингамина или кортикостероидов (возможно развитие подкожной атрофии и депигментации).4. Назначение хинолиновых препаратов (хингамин, хлорохин, плаквенил и др.) непрерывно или циклами (по 1 таблетке 2 раза в день) 10–15 дней с 5-дневным перерывом. Повторные противорецидивные курсы в весеннее время.5. Сочетание хингамина с глюкокортикостероидами (10–15 мг/сут преднизолона). Больные с кожными формами красной волчанки подлежат диспансеризации. Они должны соблюдать режим труда и отдыха, питания, избегать физических и психических нагрузок, пребывания на солнце, ветру, морозе; применять фотозащитные средства. Необходимо санировать фокальные очаги инфекции (лучше консервативно); избегать назначения вакцин и сывороток.

3. Заражение сифилисом происходит от больного человека, как правило, половым путем и значительно реже через различные предметы, загрязненные отделяемым эрозиро-ванных сифилитических элементов кожи или слизистых оболочек. Заразиться можно также через поцелуи, укусы, предметы домашнего обихода (ложки, стаканы, папиросы, мундштуки) - это так называемый бытовой сифилис. Возможно заражение в результате гомосексуальных и орогенитальных контактов. Особенно заразны больные с наличием эрозивных и язвенных шанкров, эрозивных папул на коже и слизистых половых органов и полости рта, гипертрофических мокнущих папул, в которых обнаруживается много бледных спирохет. В неэрозированных папулезных сифилидах их значительно меньше, и располагаются они в более глубокой частях кожи. Гуммы и бугорки практически не заразны (незначительное количество спирохет можно найти в краевой зоне очага). В слюне могут находиться бледные спирохеты в том случае, когда имеются специфические высыпания на слизистой рта. Заражение возможно через молоко матери, больной сифилисом, через сперму при отсутствии каких-либо изменений половых органов, хотя при этом не исключено наличие специфических элементов, располагающихся по ходу выводных протоков молочных желез или по ходу мочеиспускательного канала (возможен шанкр). Является доказанным трансплацентарный путь передачи инфекции (занос возбудителя из организма матери, больной сифилисом, гематогенным и лимфогенным путем или проникновение его через поврежденную плаценту в организм плода). Медперсонал может заразиться при осмотре больных сифилисом, проведении лечебных процедур, при хирургических вмешательствах, при вскрытии трупов. Возможно заражение от больных в скрытом периоде сифилиса через неспецифические поражения кожи и слизистых, например через содержимое пузырьков herpes simplex, в которых обнаруживаются бледные спирохеты. В исключительных случаях можно заразиться при переливании крови, взятой от доноров, больных сифилисом (так называемый трансфузионный сифилис). При проведении экспериментальных исследований по сифилитической инфекции тоже возможно заражение. Возможность незаражения сифилисомПредставим себе, что у больного ранний скрытый сифилис, выявляемый только положительными серологи­ческими реакциями. Естественно,что при половом кон­такте партнер не заразится.При многократных половых контактах вероятность зараженияувеличивается,так как не исключена возможность,что ранний скрытый период сифилиса перейдет в манифестную стадию с наличием заразных проявлений болезни, когда может произойти инфицирование партнера.Такие переходы в заразные периоды у больных позд­ним скрытым сифилисом отсутствуют,поэтому, как известно опытным сифилидологам,больные поздним скрытым сифилисом в эпидемиологическом плане неопасны как для половых партнеров, так и при тесном бытовом контакте. Незаражение по данным разных авторов отмечается в 5,7—49 % клинических наблюдений, к факто­рам относятся частота половых контактов с больным сифилисом (при многократных половых контактах вероятность заражения увеличивается), характер и ло­кализация сифилидов во время полового контакта, наличие «входных ворот» у партнера,количество бледных трепонем, проникших в организм, состояние организма и др. Возможность самоизлеченияПредставим себе, что бледные трепонемы проникли за барьер кожи или слизистых оболочек. Может ли в этом случае организм человека самостоятельно справиться с ин­фекций,т. е. возможны ли случаи самоизлечения?Раньше считалось,что заражение бледными трепоне­мами равноценно заболеванию и заболевают почти 100% лиц, в организм которых проник возбудитель. Однако в опытах на животных показано, что для развития сифилитических проявлений имеет значение и «количество заразного материала», вводимого в организм подопытного животного. В настоящее время сифилидология располагает абсолютно достоверными наблюдениями, позволяющими ответить утвердительно на вопрос о возможности в ряде случаев самоизлечения. Надо различать микробиологическое и только «клиническое» излечение сифилиса. Если в организме трепонемы не сохранились, ни в каких вариантах,то наступило микробиологическое излечение, то есть микробиологическая(трепонемная)са­нация организма. Если трепонемы сохранились в виде цист-или L-форм, то следует говорить о «клиническом»излечении. Сифилис может быть болезнью с прогредиентным течением, а может быть состоянием организма, в котором находится возбудитель (в виде форм сохранения). Признание возможности носительства бледных трепо­нем сближает их с микобактериями туберкулеза,возбуди­телями лепры, кокковой и дрожжевой флорой, дизенте­рийной палочкой и др. Разница заключается в том, что при ряде этих заболеваний «бациллоносители», сами не болея,могут распространять инфекцию. При сифилисе этого не происходит, так как отсутствуют «выходные ворота» для возбудителя.

4. ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ Диагностика основана на данных анамнеза, физикального исследования. Основные методы лабораторной диагностики гонореи — бактериоскоп и бактериолог, направлены на обнаружение возбудителя. Идентификацию гонококка осуществляют по трём признакам: диплококк, внутриклеточное расположение, грамотрицательный микроорганизм. В связи с высокой способностью к изменчивости под влиянием неблагоприятных воздействий окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии, чувствительность и специфичность которой составляют 45–80% и 38% соответственно. Для диагностирования стёртых и асимптомных форм гонореи, а также у детей и беременных, более подходящим является бактериолог метод. Посев материала производят на специально созданные искусственные питательные среды. При загрязнённости материала посторонней сопутствующей флорой выделение гонококка становится затруднительным, поэтому для его обнаружения используют селективные среды с добавлением антибиотиков. При невозможности произвести посев незамедлительно, материал для исследования помещают в транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и чувствительность к антибиотикам. Чувствительность бактериологического метода — 90–100%, специфичность — 98%. Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фолькмана или бактериологической петлёй из цервикального канала, влагалища, уретры, при необходимости — из прямой кишки или любого другого места, где предположительно может находиться гонококк. Из прямой кишки берут соскоб или смывы изотоническим раствором натрия хлорида. Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, ДНКдиагностика) используют редко, они не являются обязательными. Порядок диагностики гонореи:1. Бактериоскопия (анализ свежеокрашенного мазка, взятого из 3-х точек: U,V,C), при остром течении гонореи возбудитель располагается в основном внутри лейкоцитов, а при хроническом — внеклеточно.2. Бактериолог иссл, с определением чувствительности к а/б. Показания: • неоднократное получение отрицательного результата бактериоскопии;• наличие в мазках из патологического материала подозрительных на гонококк микроорганизмов;• при клиническом или эпидемиологическом подозрении на гонорею.3. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).4. Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА).5. Молекулярные методы: полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция (ПЦР, ЛЦР).
6. При отсутствии гонококков в мазках и посевах проводятся провокационные пробы с использованием иммунологических, химических, термических методов, обязательно учитываются возможные осложнения и последствия при их проведении: 1) химическая — смазывание уретры на глубину 1—2 см 1—2 % раствором нитрата серебра, прямой кишки на глубину 4 см 1 % раствором Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1—1,5 см 2—5% раствором нитрата серебра;2) биологическая — введение внутримышечно гоновак-цины в дозе 500 млн. микробных тел или одновременное введение гоновакцины с пирогеналом в дозе 200 МПД; 3) термическая — ежедневная диатермия в течение 3-х дней (в 1-й день в течение 30 мин, во 2-й день — 40 мин, в 3-й — 50 мин) или индуктотермия в течение 3-х дней по 15—20 мин. Отделяемое для лабораторного анализа берется ежедневно через 1 час после физиотерапевтических процедур; 4) физиологическая — взятие мазков в дни менструации; 5) комбинированная — проведение биологической, химической и термической провокационных проб в один день. Отделяемое берётся через 24, 48 и 72 часа, а посевы проводятся через 72 часа после проведения комбинированной пробы.