Эталон ответа к задаче № 98

1. Ш период своевременных родов. Частичное плотное прикрепление или приращение плаценты. Кровотечение в Ш периоде родов.

2. Различают плотное прикрепление плаценты, которое происходит вследствие атрофии губчатого сдоя отпадающей оболочки, между расположенной мышечной стенкой матки и плацентой и приращение плаценты, которое представляет собой такое прикрепление её, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины хориона достигают мышечного сдоя матки и даже проникают в него. Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты.

3. Существуют причины:

• Зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов.

• Связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота — гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой.

• Обусловленные патологией расположения плаценты

4. Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полном, если плаценты
на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным (неполным), если плацента
только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой.

В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Полное плотное прикрепление можно заподозрить, если в течение 30 минут Ш периода родов нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения.

Во втором случае при тщательном наблюдении за роженицей в Ш периоде родов обнаруживается кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретать профузный характер. Степень его определяется площадью плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, состоянием нервно-мышечного аппарата матки и коагуляцнонных свойств крови. Реакция организма зависит от объёма потерянной крови и наличия предшествующей гнповолемии (гестоз, анемия, соматические заболевания, осложненное течение родов).

5. При патологическом прикреплении плаценты осуществляют операцию ручного
отделения плаценты, показаниями к которой служат.

• Отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;

• Отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.

6. Обезболивание - внутривенный наркоз. Соблюдение правил асептики и антисептики.
Одновременно! с началом операции начинается вливание кристаллоидных растворов и сокращающих матку средств (опасность массивного кровотечения). Во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и, следуя вдоль пуповины, доходит до места её прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука пилообразными движениями отслаивает плаценту от её площадки, пока она не будет полностью отделена. При выполнении операции может выясниться,
что ручное отделение плаценты невозможно вследствие глубокого врастания ворсин в миометрии. В этом случае следует немедленно прекратить начатую операцию и перейти к чревосечению и удалению матки.

7. При проведении ручного отделения плаценты в случае её приращения - плаценту (или её часть) не удается отделить от матки. В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки. Параллельно проводится инфуз.-трансфузион. терапия, объём которой зависит от степени кровопотери

8. При неполном плотном прикреплении или приращении плаценты нет признаков отделения плаценты, есть кровотечение.При задержке в матке отделившейся плаценты есть признаки отделения плаценты и кровотечение.

При кровотечении, связанном с аномалиями й.рикрефлемия гшнценты имеются иные этиологические факторы зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов, связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гпалуроновая кислота гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой, обусловленные патологией расположения плаценты, чем при ущемлении плаценты, которая связана с недостаточной САМ, недостаточностью мышц переднего брюшного пресса, перерастяжении матки, преждевременными и запоздалыми родами, аномалиями родовой деятельности.

9- При ущемлении плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части матки; при ущемлении плаценты в результате спазма циркуляторной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. Убедительных признаков отделения плаценты нет.

10. При ущемлении последа роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу. Если она оказывается неэффективной, сразу же производят ручное выделение последа.

При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере после катетеризации мочевого пузыря предлагают женщине потужиться, при отсутствии эффекта послед выделяют методом Амбуладзе или Креде-Лазеревича. При обильном кровотечении, при отсутствии убедительных признаки отделения показано срочное ручное удаление плацент