Обследование. Обследование при синдроме межпозвонкового диска включает полное ортопедическое и неврологическое обследование

Обследование при синдроме межпозвонкового диска включает полное ортопедическое и неврологическое обследование. Оно должно быть кратким с акцентом на методах ПК. Читателю помогают обзорные работы, которые полностью освещают предмет: Кокс [13], Хоппенфельд [40,41], Турек [66,67].

Если у пациента есть антальгическая поза, проанализируйте её, а тесты на сгибание обнаруживают многие симптомы из синдрома межпозвонкового диска. Антальгическую позу больной принимает произвольно или непроизвольно для уменьшения ирритации нервного корешка. Антальгическая поза может быть наклоном к стороне ишиасной иррадиации и от неё. Обычно корреляция такая: если антальгический наклон имеется от стороны ишиасной иррадиации, грыжа будет латеральной по отношению к нервному корешку, если ишиасная иррадиация будет на стороне антальгического наклона, то грыжа будет медиальной по отношению к нервному корешку.

Если существует незначительная антальгическая латеральная поза, то врач может попросить пациента согнуть позвоночник латерально и использовать такие же критерии оценки, как и при антальгической позе. Если боль усиливается при флексии к стороне ищиасной боли, то диск нарушен латерально к нервному корешку. Если боль усиливается при флексии от стороны ишиасной боли, то грыжа находится медиально к нервному корешку. Если невозможно выявить латеральный антальгический наклон, то в этом случае может быть центральная грыжа диска.

Боковая рентгенография в позе сгибания может помочь определить уровень грыжи диска [58]. В норме должно быть сужение пространства межпозвонкового диска на стороне латерального наклона. Здесь будет иметься ограничение движения на уровне поражённого диска, когда латеральный наклон вызывает давление на нервный корешок с заклиниванием диска, находящегося выше.

Проводится оценка дерматомов пациента на недостаточность чувствительности. Потеря чувствительности должна быть ограничена областью одного дерматома. В большинстве случаев является необычным нарушение одного нервного корешка. Лёгкое прикосновение хлопкового тампона утрачивается первым, затем утрачивается болевая чувствительность. При выздоровлении болевая чувствительность восстанавливается прежде чувствительности к лёгкому прикосновению.

Тестирование миотомного уровня нервов должно быть особенно интересным для прикладного кинезиолога из-за установленного порядка проведения мануального мышечного тестирования. В большинстве случаев мышцы, тестирование которых применяется для определения уровня нарушения, следующие:

нервный корешок L4 – диск L3-L4 – m. tibialis anterior;

нервный корешок L5 – диск L4-L5 – m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum longus и m. extensor digitorum brevis, а также m. gluteus medius;

нервный корешок S1 – диск L5-S1 – m. flecsor hallucis longus, m. peroneus longus et brevis, m. gastrocnemius, m. soleus, m. gluteus maximus [6,13,41].

Имеется некоторое перекрывание миотомов. Мышечные тесты должны коррелировать с другими тестами, чтобы привести к окончательному диагнозу.

Два нижних дисковых уровня являются наиболее обычной областью грыж диска. Шапиро [64] провёл обзор литературы по 3000 случаям одиночной грыжи поясничного отдела позвоночника. Он обнаружил, что в 43 % случаев вовлекается диск L5-S1, а в 47 % случаев – диск L4-L5. В остальных случаях была протрузия на более высоких уровнях поясничного отдела. Если происходит путаница в определении уровня вовлечения диска, врач должен помнить, что в этом случае может быть более одной грыжи. В двух исследованиях у Шапиро имелись множественные пролапсы в 10% - 15 % случаев.

Рис. 3-61. Ишиасная боль повышена при латеральной флексии позвоночника, что указывает на медиальную или латеральную протрузию диска. Рисунок из 2-го издания работы Б.Е. Финнесона «Поясничная боль» взят с разрешения автора.

Мышечное тестирование, которое применяется при стандартной диагностике, может быть усилено дополнением техник ПК – терапевтической локализации и провокации, чтобы определить причину мышечной слабости.

Бенди предполагает, что слабость специфических мышц не связана с пятью факторами межпозвонкового отверстия показывая вовлечённость диска. Мышечная слабость связана с ущемлением периферического нерва межпозвонковым диском, отличаясь от «слабости» в ПК где мышечные нарушения замыкаются на начальном тестировании. Тип мышечной слабости отличался в дальнейшем от недостаточности при слабости вызванной ущемлением нерва, мышца усиливается при терапевтической локализации на нейроваскулярных, нейролимфатических рефлексах и других из пяти факторов межпозвонкового отверстия. Мышцы Бенди связаны с нарушением диска для тестирования в ПК являются нервный корешок S1, диск L5- S1 m. gastrocnemius; нервный корешок L5, диск L4-L5, мышца – m. tibialis anterior; нервный корешок L4, диск - L5-L4, мышца – m.rectus femoris (прямая головка).

Мышцы – m. gastrocnemius и m. rectus femoris (прямая головка) тестируются методом Бердала. Тестирование m. gastrocnemius модифицировано по сравнению с методом Бердала, при этом тестируются обе головки вместе – медиальная и латеральная. Нога удерживается в нейтральной позиции без ротации, как происходит при выполнении тестирования m. gastrocnemius медиальной и латеральной головки раздельно. Тестирование m. rectus femoris (прямая головка) происходит при положении пациента навзничь. Он сгибает бедро для подъёма ноги от кушетки на 30^о, а колено остаётся в экстензии. Врач стабилизирует противоположный голеностопный сустав к кушетке и направляет тестирующее давление против голеностопного сустава по направлению к кушетке. Положительным показателем вовлечённости диска при процедуре Бенди является мышечное усилие, когда поясничный отдел пациента сгибается латерально, но мышцы не усиливаются при наличии других пяти факторов межпозвонкового отверстия. Почти всегда латеральная флексия будет в направлении, что освобождает нервный корешок от ущемления диском, при латеральной протрузии это происходит от стороны ишиасного вовлечения, а при медиальной протрузии – к стороне вовлечения.

В общем, вовлечённость межпозвонкового диска не показывает положительной терапевтической локализации для поясничных позвонков при обычном методе тестирования, который заключается в прикосновении к области вовлечения одной рукой, и при этом мы имеем ослабление первоначально сильной индикаторной мышцы. Когда позвонок над повреждённым диском подвергается терапевтической локализации одной рукой, а позвонок ниже – другой рукой – терапевтическая локализация будет положительной. Этот метод локализации вовлечённого диска дополняется принятой процедурой диагностики повреждения диска и должен подтвердить уровень вовлечения. При любых разногласиях должна быть проведена дальнейшая оценка для установления окончательного диагноза.

Дополнительным диагностическим подходом в ПК при вовлечении диска является двуручная провокация позвонков выше и ниже повреждённого диска.

Производится контакт с остистыми или поперечными отростками и прикладывается сила для их разделения друг от друга. При этой процедуре обычно тестируются мышцы разгибатели бедра m. piriformis также удобная индикаторная мышца, но она может вызывать проблемы, так как пациент может ротировать таз и изменить тестируемые параметры. Когда имеется расклинивание позвонков, как показывает антальгиченская поза пациента при нейтральной и боковой рентгенографии, здесь будет обычно больше заявлено о положительной провокации при контакте с поперечными отростками на стороне открытого расклинивания, разделяющего межпозвонковое дисковое пространство.

Когда при вертебральной сублюксации провокация положительна, коррекция выполняется в направлении провокации, что вызвала ослабление предварительно сильной индикаторной мышцы. Тот же самый основной принцип присутствует и при провокации межпозвонкового диска. Максимальное ослабление индикаторной мышцы может быть при разделении остистых отростков, сосцевидных отростков или поперечных отростков. В таких же самых случаях индикаторная мышца будет больше слабеть при приближении, что обычно наблюдается с поперечными отростками на одной стороне.

Положительная провокация, когда происходит открытие клина, является более обобщённой и показывает, что оптимальным терапевтическим манёвром является разделение позвонков, что согласуется с дистракционной терапией Кокса.

Оберстедт произвёл оценку пятидесяти пациентов с указанием на вовлечение поясничного диска для того, чтобы определить, есть ли корреляция между двуручной терапевтической локализацией, описанной Гудхартом и специфической процедурой тестирования Бенди. При этом исследовании m. gastrocnemius была слабой у двадцати одного из пятидесяти тестируемых пациентов, показывая на вовлечённость нервного корешка S1. Сравнение результатов тестирования бокового наклона с двуручной терапевтической локализацией и провокацией обнаружило корреляцию в 98 % случаев между этими двумя техниками.

M. tibialis anterior была слабой у пяти из пятидесяти пациентов, показывая на вовлечённость нервного корешка L5.

Здесь была 100 % коррекция между двумя техниками. M. rectus femoris (прямая головка), показывающая вовлечённость нервного корешка L4, была слабая у 24 из 50 изученных случаев.

Здесь была 100 % корреляция между одновременной провокацией остистых отростков L3- L4. И только в пяти случаях было усиление m. rectus femoris при латеральном сгибании позвоночника.

В восемнадцати случаях, кто не усиливался при латеральной флексии позвоночника, не было положительной двуручной терапевтической локализации на L3- L4.

У всех пациентов, не показавших положительного теста латерального сгибания, были найдены фасеточные имбрикации. Провокация на фасеточную имбрикацию вызывала усилие m. rectus femoris (прямая головка), она не усиливалась при латеральной флексии поясничного отдела позвоночника. Коррекция при помощи имбрикационной техники скорректировала эти восемнадцать случаев.