Несъемные ретейнеры

Несъемные ортодонтические ретейнеры обычно используются в ситуациях, когда ожидается нестабильность зубного ряда и планируется длительная ретенция. Существует четыре основных пока­зания к использованию несъемных ретейнеров:

1. Сохранение положения нижних резцов во время последующего рос­та. Как уже обсуждалось ранее, основная причина скученности нижних резцов в позднем подростковом возрасте у пациентов, про­шедших и не прошедших курс ортодонтического лечения, заключа­ется в позднем росте нижней челюсти по нормальной модели раз­вития. Особенно если сначала существовала деформация нижню резцов, то даже небольшая степень дифференциального нижнече­люстного роста между 16 и 20 годами может вызвать повторное воз­никновение скученности этих зубов. Рецидив скученности почти всегда сопровождается лингвальным наклоном центральных и бо­ковых резцов в ответ на данную модель роста. Прекрасным ретейнером для удержания этих зубов является несъемная лингвальная дуга, прикрепленная только к клыкам (или к клыкам и первым премолярам) и прижатая к лингвальной поверхности нижних резцов наддесневой границей (рис. 19-14). Это удерживает резцы от пере­мещения в лингвальном направлении и довольно эффективно для сохранения коррекции ротации резцов.

Несъемный межклыковый ретейнер может устанавливаться в назубных кольцах или приклеиваться к лингвальной поверхнос­ти. Приклеиваемый межклыковый ретейнер предпочтительнее по двум причинам:

1) если назубные кольца не использовались в ходе активного лечения, то проблемой может стать место для установки колец;

2) назубное кольцо способствует образованию зубного нале­та в области шейки, что приводит к деминерализации и неэстетич­ному виду.

Рис. 19-14. Этапы изготовления межклы-кового ретейнера: А - стальная дуга 30 мил изгибается таким образом, чтобы она была прижата к плоской части лингвальной по­верхности резцов, с петлей над основанием клыков; В — дуга удерживается при помощи карамельного клея; С - смешивается силико­новый материал носителя, затем он устанав­ливается поверх резцов и срезается; D - дуга установлена в носителе и готова к приклеива­нию в полости рта. Сейчас концы ретейнеров часто обрабатываются пескоструйным аппа­ратом (см. рис. 19-15, В).

Изготовление приклеиваемого межклыкового ретейнера пока­зано на рисунке 19-14. Он крепится только к клыкам, пассивно прилегая к центральным и боковым резцам. Если фиксирующая дуга подгоняется по модели нижней челюсти, то для помощи в ус­тановке ретейнера может быть изготовлен силиконовый шаблон по типу того, который используется для непрямого приклеивания брекетов. Фиксирующая дуга может быть также закреплена в местах контакта при помощи лигатурных проволок или нити для чистки межзубных промежутков, чтобы она удерживалась в процессе при­клеивания.

Рис. 19-15. А - несъемный ретейнер от клыка до клыка, изготовленный из скручен­ной проволоки для улучшения фиксации материала. Если ретейнер будет фиксиро­ваться только к клыкам, рекомендуется ис­пользовать дугу диаметров 28 мил. Если ре­тейнер фиксируется и на резцы, можно ис­пользовать более легкие дуги. Жесткие скру­ченные дуги более не рекомендуются для из­готовления ретейнера, поскольку они недо­статочно прочные. В — в настоящее время предпочтение отдается ретейнеру, изготов­ленному из стальной дуги диаметром 30 мил, концы которой обработаны пескоструйным аппаратом. Это улучшает фиксацию матери­ала без необходимости в круглых изгибах.

Несъемный межклыковый ретейнер должен быть выполнен из дуги, достаточно прочной для сопротивления деформациям до­вольно длинного отрезка между этими зубами. Обычно здесь ис­пользуется стальная дуга 30 мил (рис. 18-15), но недавно стала ис­пользоваться жесткая витая дуга благодаря ее хорошей ретенции при приклеивании⁸.

Можно также использовать неподвижный лингвальный ретей­нер, приклеенный к одному или нескольким резцам. Главным по­казанием к использованию такой модели является зуб с тяжелой степенью ротации. Однако каков бы ни был тип ретейнера, не ре­комендуется, чтобы зубы жестко фиксировались в ходе ретенции.

Рис. 19-16. Несъемный лингвальный ре­тейнер, приклеенный к нескольким пере­дним зубам. В случае приклеивания к не­скольким зубам должна использоваться бо­лее легкая дуга, например витая дуга 17,5 мил (3×8), для предотвращения слиш­ком жесткого шинирования. А - нижнече­люстной резцовый ретейнер на этапе фик­сации. В — полностью установленный верх­нечелюстной ретейнер, приклеенный ко всем четырем резцам.

По этой причине при уменьшении проволочного интервала ретей­нера после приклеивания промежуточного зуба или зубов следует брать более гибкую дугу, а именно витую стальную дугу с диаметром 17,5 мил (рис. 19-16).

2. Контроль закрытия диастемы. Вторым показанием к установке несъемного ретейнера является ситуация, когда требуется постоян­ное или полупостоянное связывание зубов вместе для сохранения закрытым промежутка между ними. Такая ситуация чаще всего воз­никает после закрытия диастемы между верхними центральными резцами. Даже после френэктомии (см. главы 7 и 17) существует тенденция к открытию диастемы между центральными резцами верхней челюсти. Поскольку это приводит к нарушению эстетики, то обычно требуется длительная или постоянная ретенция.

Рис. 19-17. Приклеенный лингвальный ретейнер для контроля диастемы на верхней челюсти. А — крученая дуга 17,5 мил, изогнутая для пассивной установки на модели. В — обернутая вокруг зубов лигатурная проволока для их фиксации в процессе приклеивания ретейнера. Проволочный ретейнер удерживается посредством нити для чистки межзубного пространства и композитной пластмассы. С — установленный ретейнер. Обратите внима­ние на размещение ретейнера сразу над десневой границей для предотвра­щения окклюзионного контакта его с нижними резцами.

Наилучшим ретейнером в данной ситуации является отрезок гибкой дуги, приклеенный, как показано на рисунке 19-17. Дуга должна быть изогнута таким образом, чтобы она могла распола­гаться рядом с десневой границей и вне окклюзионного контакта. Целью ретейнера является соединение зубов вместе с сохранением независимой функциональной подвижности, для чего и использу­ется эластичная дуга.

Съемный ретейнер не является хорошим вариантом для дли­тельной ретенции центральной диастемы. В сложных случаях пос­ле снятия ретейнера диастема быстро возникает снова. Зубное пе­ремещение, сопровождающее такое закрытие-открытие, может быть вредным.

3. Сохранение пространства для мостовидного протеза или имплантата. Несъемный ретейнер также является наилучшим вариантом для со­хранения пространства в месте возможной установки мостовидного протеза. Использование несъемного ретейнера в течение нескольких месяцев уменьшает подвижность зубов и часто облегчает установку протеза, который, среди прочих функций, будет служить в качестве постоянного ортодонтического ретейнера. Если после размещения зубов и перед протезированием требуется дальнейшее пародонтологическое лечение, то до установки протеза может пройти несколько месяцев и даже лет, и здесь требуется несъемный ретейнер.

Рис. 19-18. Несъемный ретейнер для сохранения пространства на месте отсутствующего второго премоляра. В эмали были сделаны неглубокие бо­роздки для приклеивания отрезка дуги 21×25 в качестве ретейнера.

Предпочтительный ортодонтический ретейнер для сохранения пространства для мостовидного протеза в боковом участке пред­ставляет собой жесткую дугу, установленную в неглубоких борозд­ках на будущих опорных зубах (рис. 19-18). Очевидно, что чем длиннее отрезок, тем мощнее должна быть дуга. Установка дуги дальше от окклюзионнои поверхности уменьшает вероятность ее смещения под действием окклюзионнои нагрузки.

Передние промежутки требуют установки искусственного зуба, который может быть подсоединен к съемному ретейнеру. Такой ме­тод гарантирует почти постоянное ношение и подходит для корот­кого периода ретенции. Альтернативным вариантом является непо­движный ретейнер, в котором искусственный зуб удерживается по­средством витых дуг, приклеенных к соседним зубам (рис. 19-19).

Рис. 19-19. Протез, использующий сегменты витой ортодонтической ду­ги для крепления к опорным зубам. А — вид спереди. В - окклюзионный вид. Данный тип недорогого несъемного ретейнера предпочтительнее съемного ретенционного аппарата с искусственным зубом.

Если установка постоянного протеза откладывается на долгое вре­мя, то лучше прибегнуть к фиксации временного протеза такого ти­па, который может сочетаться со съемным ретейнером ночного но­шения. То же рекомендуется и в период заживления имплантата. 4. Контроль экстракционных промежутков у взрослых (рис. 19-20). Несъемный ретейнер более надежен и переносится лучше, чем по­стоянный съемный ретейнер. После закрытия промежутков у взрослых рекомендуется приклеивать несъемный ретейнер на ве­стибулярную поверхность боковых зубов.

Основным недостатком любого несъемного ретейнера является то, что он осложняет гигиенические процедуры межпроксимально­го пространства. Чистка пространства между зубами с несъемным ретейнером возможна при использовании устройства по протяги­ванию нити. При обеспечении надлежащей чистки ничто не меша­ет оставлять несъемные ретейнеры при необходимости на неопре­деленный срок.

Рис. 19-20. У данного взрослого пациента с адентией боковых резцов верхней челюсти, у которого промежутки были закрыты, а клыки заменили боковые резцы, закрытое пространство поддерживается при помощи при­клеенного ретейнера. Обратите внимание на использование приклеенной к каждому зубу скрученной стальной дуги 17,5 мил. Съемный ретейнер вре­менного ношения хуже воспринимается пациентом, а также менее эффек­тивен для удержания пространства в закрытом состоянии, чем несъемный ретейнер данного типа.